再论临床微生物学检验与国际接轨
世界卫生组织（WHO）对临床提出的指导性方针有三：1、实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面。2、检查对建立快速的初步诊断具有很大价值。3、实验室人员必须主动与临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息。
接轨问题内容丰富而复杂，本文拟探讨以下问题：
一、 微生物学快速检验中原始标本直接涂片检查的优越性
近年来微生物学快速检查方法发展很快，但“眼见为实”的显微镜检查法仍然不可忽略和废除。现初步总结出在原始标本中作染色片检查有以下作用和优点：
1、 判定受检标本是否合格
如痰液、尿道和伤口标本采集是否合格和得当，可用原始标本的革兰染色片所见来判定，若感染病例这些标本中鳞状上皮细胞量大，脓细胞稀少，说明取材不合格。
2、 作早期诊断
原始标本革兰染色所见是感染症早期诊断的重要资料，如对气性坏疽、淋病、泌尿道感染、文森氏咽峡炎和白喉等，起很大作用。
3、 确定主要病原菌
有的标本（如痰液）由于通过口腔杂菌污染较多，培养后从平板上区分杂菌和病原菌有一定困难。痰液革兰染色片检查除可判定标本是否合格外，尚可协助确定主要病原菌。方法是选择标本中脓细胞大量聚集之地，观察多个视野，其中出现与脓细胞相对应的菌种，或已被脓细胞吞噬的，极可能是主要病原菌，细菌种类常只有1—2种，如有多种形态的各类细菌，常是杂菌。据此线索观察分离平板相应菌落和观察相应细菌药敏试验结果，以此来代表病原菌资料，就比较科学。因为机体吞噬细胞对病原菌有防御性反应，但对杂菌和正常菌群则无。此步骤国际上已列为提高痰液微生物学检验可靠性必须做项目。
4、 标本中病原菌的半定量分析
油浸镜（100*）检查标本中细菌的敏感度为105个细菌/每g或ml标本。这是一个重要数字。因为105个细菌以上常和感染有关，在条件致病菌中尤为重要。而且这样含菌量以上的标本在作标本直接药敏试验中常易取得成功，因此涂片检查成为进行直接药敏试验前的必要步骤。
5、 查腹泻原因，有无菌群失调
6、 提示需要补充检查的项目
根据涂片所见，联想到是否需作厌氧培养、真菌培养、分枝杆菌培养、L型细菌培养。若涂片中发现杂菌太多，目的菌不足时，可考虑使用抑制杂菌的选择性培养基，等等。
7、 解释培养结果
涂片中发现的微生物，培养中不生长，其原因可能为：（1）病人已用抗生素治疗；（2）可能是细胞壁损伤微生物（L型菌）或它们已死亡；（3）正确的培养条件没有满足；（4）有些细菌在染色片中可看到，在培养中又不见，可能被标本中的正常菌群所抑制。
8、
为了快速诊断，具体落实WHO充分利用原始标本作显微镜检查的方针，丹麦Hvidrove医院临床微生物学科对血培养、痰、脓、脑脊液等标本的涂片均由检验医师（包括主任）亲自镜检和核对，发现问题及时和临床联系。次日要观察这些标本的培养结果和直接药敏结果，并和直接涂片所见进行核对。因而提高了观察涂片和解释涂片的能力，又能较好地协助临床医师解决临床问题。
二、落实临床微生物学快速检验和快速报告系统的必要性
为了快速诊断的目的，就要落实快速检验和快速报告系统，分析起来该检报系统具有三个环节，每个环节有独特内容及其影响因素。 第一环节：临床科室快取快送标本
其中有医师根据临床要解决的问题写化验单，反映病情的申请单（供检验和分析参考），按要求采取合格标本，标本及时送到实验室等内容。延迟原因是标本没及时采取，运送环节受阻，标本采集不合格。
丹麦的奥登斯大学医院有检验标本自动传送系统，临床标本装管后进入管道，由电脑控制直接送微生物实验室供检保存。临床微生物检验医师要对临床科室的采取标本给予技术指导和必要的示范。国内有的医院已订出微生物检验标本的送检率至少在70%以上，才能初步了解该院的感染情况。有的医院感染监控委员会对感染病例应送检验标本而未送者，要对该科室进行“扣分”。
第二环节：实验室的快检快报
实验室明确以快速诊断为重点，订出处理标本的优先系统。该系统将某些标本定为实验室“急症”，标本到实验室时必须立即检查。方法采用先进的快速技术，大多数情况要在接受标本后30—60分钟内用电话作初步报告，有的初步培养和药敏结果可在5—6小时内预报。临床医师也可根据病情向实验室提出“急症标本”，并加强和实验室的联系。延缓原因是实验室人员的观念没有更新，如只强调对微生物学负责而忽略了病人，不能正确理解试验的准确性和快速的辩证关系，不能认识“分类细菌学”和“临床细菌学”之间的的差别，不愿改变传统检验中前轻后重的习惯等。管理上没有采用实验室“急症”的优先系统，技术方法欠佳等。
WHO对临床微生物实验室倡导快速诊断时，考虑到细菌培养需要一定时间的客观规律，提出检验结果可发预报单的建议，这既符合科学性又强调临床的迫切性，是一个合理又合法的措施。后来进一步发展成为细菌检验的分级和限时报告制度：（1）初报：2小时内报告原始标本直接所见，包括急症电话报告规定；（2）预报：次晨或24小时内报告培养初步结果的标本直接药敏试验结果；（3）最后报告：内容为细菌系统鉴定结果和和纯菌药敏结果等，一般在48小时内完成，最迟不超过3天。丹麦的临床微生物实验室使用三联单作分级报告，结果方便并未带来什么麻烦。
第三环节：和临床医师交流与解释快检结果
这主要靠临床微生物检验医师的作用。将实验室结果进行分析，结合临床实际进行解释，与临床医师一起讨论病人的诊治问题，才能起到实际效果。未能凑效的原因是信息没有及时传到医师那里，检验医师没有对结果进行中肯的分析与解释，个别临床医师不接受建议等。
近代医学和微生物学发展都很迅速，年轻的医生可能不知道如何解释结果，年长的医师可能不知道哪些快速试验可以应用。这就要临床微生物检验医师进行宣传、交流和培训。检验医师还要根据临床送检标本结果主动去临床科室进行巡视、会诊、参加感染问题讨论例会等。只有实验室和感染症医师之间有了一个密切的工作关系，快速报告才能显出最佳效果。
