乳腺包被性乳头状癌CT及MRI表现病例分析
患者女，39岁，因“右乳头溢液3月余，右乳肿物2个月”就诊。查体：右乳外上及外下象限触及不规则形、无痛、可活动肿物，皮肤见酒窝征，挤压乳头见淡黄色清亮溢液。CT：右乳可见多发囊实性肿块呈聚集分布，范围约7.1 cm×4.5 cm×8.6 cm，部分囊内见壁结节及液液平面（下层密度较高），增强扫描实性部分、壁结节及邻近增厚皮肤、乳晕强化（图1A）；右侧腋窝多发淋巴结肿大。MRI：右乳多发囊实性肿块，平扫信号混杂、边界不清，部分囊内见壁结节及液液平面（上层囊液呈等Ｔ1短Ｔ2信号），提示囊液中含血性成分（图1B、1C）；动态增强扫描实性部分及壁结节呈快速初始强化，时间－信号曲线为平台型，相邻增厚皮肤及乳晕呈中速初始强化，时间－信号曲线为流入型（图1D）；右侧腋窝多发淋巴结肿大。
图1 右乳EPC伴导管内乳头状癌 A.增强CT示右乳囊实性肿块，实性部分、壁结节及邻近增厚皮肤、乳晕强化；B、C.MRT1WI、T2WI脂肪抑制像示右乳囊实性肿块，信号混杂，部分囊内可见壁结节及液液平面；D.增强MRI示实性部分及壁结节快速初始强化（时间－信号曲线为平台型），相邻增厚皮肤及乳晕中速初始强化（时间－信号曲线为流入型）
CT和MR均诊断为右乳占位，拟诊BI－RADS4C类，伴周围炎性病变，右侧腋窝淋巴结转移可能。行右侧乳腺癌改良根治术，术中见右乳肿块呈囊实性，灰白色，囊内含暗红色浑浊液。镜下见多灶性乳头状癌，免疫组化染色肿瘤内部及部分囊壁P63（－）。病理诊断：右乳包被性乳头状癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC），伴部分导管内乳头状癌成份，右腋窝前哨淋巴结转移。
讨论
EPC又称为囊内乳头状癌或包裹性乳头状癌，2012年WHO乳腺肿瘤分类将其归为单独、罕见的乳腺癌类型。EPC常发生于绝经后妇女，多为近乳晕区较大肿块，边界清晰，可有乳头溢液，病程较长。病理特征为具有纤维囊壁包绕巨大囊腔及中央纤维血管的乳头状肿物，中－高度分化的肿瘤上皮细胞覆于中央纤维血管，乳头状肿物及纤维囊壁缺乏肌上皮细胞。
EPC是介于原位癌和浸润癌之间的惰性、低转移潜能的肿瘤，淋巴结转移少见，预后较好。EPC在影像学上常表现为囊实性肿块，可多发，囊腔较大，囊腔内可见强化的实性壁结节，囊内常伴出血，伴或不伴导管扩张。EPC与导管内乳头状癌和浸润性乳头状癌鉴别困难，确诊需依靠病理诊断。本例影像表现较典型，右侧腋窝淋巴结肿大，提示转移，可排除单纯的无淋巴结转移的导管内乳头状癌；病变边界不清，但肿瘤实性部分、壁结节与相邻增厚皮肤、乳晕MRI强化模式不同，考虑相邻增厚皮肤、乳晕为炎性渗出改变，而非癌性浸润，提示存在EPC不伴浸润癌可能，病理证实肿块囊壁完整，周围为炎性渗出。
