肌肉血肿的MRI表现病例分析
例1男，59岁。于1个月前无明显诱因发现左小腿后侧一直径约5 cm包块，无任何不适并逐渐增大就诊。专科检查：左小腿后侧肿胀，并可触及约10 cm×10 cm×4 cm左右肿块，质韧，边界清，压痛阴性，与周围皮肤无明显粘连，活动度可。周围浅表淋巴结未触及肿大。临床初步诊断为“左小腿后侧软组织肿物”。MRI表现：左侧小腿中上份腓肠肌与比目鱼肌间见大小约4.2 cm×4.4 cm×7.2 cm短T1、长T2信号影（图1A、B），边界清晰，病灶内见线样低信号（图1B）。增强扫描病变未见明显强化，邻近肌肉及骨质信号未见异常改变。MRI诊断：左小腿中上份乏血供病变，考虑表皮样囊肿。行左小腿软组织肿物切除术治疗。术后病理诊断：（左小腿）肌间血肿形成。
图1A、B例1，男，59岁，左小腿肌间血肿。A.横轴位T1WI，病变位于左侧小腿中上份腓肠肌与比目鱼肌间，呈略高信号，内部信号均匀，边界清晰；B.T2WI图像，肿块呈高信号，内见条状低信号分隔（蓝箭）
例2男，55岁。以无明显诱因出现左侧小腿肿胀疼痛3个月而就诊。专科检查：左小腿肿胀明显，左膝下触及周径40 cm的椭圆形肿物，活动度可，皮温略高，皮色正常。MRI表现：左侧腓肠肌与比目鱼肌之间，腓肠肌内侧头与半腱肌及半膜肌之间见囊状长T2、长T1信号（图2A、B）。脂肪抑制的质子密度加权图像显示病变为高信号（图2C）。增强图像见病灶边缘强化（图2D）。MRI诊断：左小腿肌间隙囊性病变，考虑良性。患者曾有轻微外伤史，采取左小腿肌间隙肿物切除术治疗。术后诊断：左小腿肌间血肿液化。
图2A～D例2，男，55岁，左小腿肌间血肿液化。A.横轴位T2WI，左侧腓肠肌与比目鱼肌之间见囊状病变，病变呈高信号，边界清晰；B.轴位T1WI，病变内部呈低信号；C.横轴位FSPDWI显示病变为均匀高信号；D.矢状位的增强图像，见病灶边缘强化图3A～D
例3男，58岁。以发现骶尾部包块8个月，伴左侧髋部麻木、疼痛2个月而就诊。患者20年前腰骶部被砸伤后即有一小包，质硬，未处理，未变化；近3个月明显增大，质硬，有轻微压痛。专科检查：骶尾部可触及肿块，约5 cm×5 cm×4 cm大小，质软，边界清，压痛阴性，与周围皮肤无粘连，活动度可。MRI表现：腰骶部（L5～S3水平）皮下见不规则软组织肿物，表面呈分叶状，病灶主体呈略长T2、短T1信号影（图3A、B），其内见结节状及类圆形长T1及长及短T2信号影，FSPDWI呈高低混杂信号（图3C），病灶左侧见类圆形低信号影（图3A～C）。增强扫描，病灶周围见线状及点片状强化（图3D），左侧类圆形低信号影未见强化。MRI诊断：腰骶部皮下肿物，倾向于良性病变，建议活检定性。行骶尾部软组织肿物切除活检术，内部为暗红色不凝血及陈旧性凝血块。术后诊断为骶尾部血肿。
图3男，58岁，骶尾部血肿。A～C.分别为横轴位T1WI、T2WI及FSP DWI，显示腰骶部（L5～S3水平）皮下不规则软组织肿物，病变主体均呈高或略高信号，内部见类圆形结节状长T1及长及短T2信号影（A、B）（黄箭），FSPDWI呈高低混杂信号（C）（黄箭）。病灶左侧见类圆形低信号影（白箭）；D.矢状位的增强图像显示病变周边线样及点片状强化（红箭）
讨论
肌肉损伤的MRI表现根据损伤类型的不同而各具特点。肌肉损伤分为直接和间接损伤，直接损伤包括肌肉挫伤、刺伤等；间接损伤包括肌肉拉伤或撕裂，以及神经、血管因素所造成的肌肉受损。肌肉的直接或间接损伤都可能导致肌肉内出血，当血液大量积存，就可以形成肌肉血肿。肌肉及其表面筋膜成为血肿自然屏障，持续出血使血肿产生一定张力，促使血液向阻力相对较小的脂肪间隙延伸，表现为长条状或梭形。因此，上述3个病例从病灶形态上均符合肌肉血肿的表现。肌肉血肿的MRI表现主要取决于血肿内部的血红蛋白状态。
一般的肌肉血肿的演变过程可以分为5期：（1）超急性期（出血6h以内）：T1WI、T2WI均呈等信号。（2）急性期（出血7～72h）：MRI信号改变与细胞内的去氧血红蛋白及水分含量有关，T1WI常为等或稍低信号。高场强的MRI中T2WI为低信号，低场强的MRI中可不表现为低信号；也有报道认为急性期血肿T1WI为低信号，T2WI为高信号（这主要与血肿的液体性质有关，如果渗出过多，血肿内液体成分过多则呈现此征象）。（3）亚急性早期（出血3～7天）：T1WI表现为等或高信号，由于此期T2弛豫时间受多重因素的影响，因此没有确定的MRI表现。（4）亚急性晚期（出血1～4周）：由于正铁血红蛋白（MHB）具有短T1、长T2的作用，所以T1WI和T2WI均表现为高信号。（5）慢性期（出血时间＞1个月）：随着血肿的演变，内部退变产物不同，T1WI及T2WI均呈高低混杂信号。
由于血肿壁上含铁血黄素的沉积，使磁化率发生异常，从而出现T1WI、T2WI低信号环。慢性期血肿的病理表现为大片凝固性坏死伴周围纤维组织包裹，其内可见陈旧性出血。囊壁见大量组织细胞、慢性炎细胞，纤维组织增生伴核巨细胞反应，部分见胆固醇结晶及营养不良性钙化；或者血肿内部成分完全吸收形成血清肿。以上3个病例均属于慢性期的血肿，但其MRI表现却各有不同。
病例一，出血时间大于4周，并逐渐增大，可能在此期间有新的出血，血肿内部MHB的存在使T1WI表现为高信号。血肿周围被纤维组织包裹，形成血肿壁，以及血肿壁可能存在含铁血黄素的沉积，从而使血肿周围出现清晰的低信号边界。由于血肿内部肉芽组织增生，形成分隔，所以血肿内部见线样低信号影。
病例二，由于出血时间较长，内部发生液化，故表现为长T1、长T2信号影；由于红细胞的溶解，血肿内部含有游离血红蛋白，故抑脂序列表现为高信号；病灶边缘强化为纤维肉芽组织增生所致。
病例三，由于外伤时间过长，结合慢性期血肿内部不同的退变产物可表现为高低混杂信号影的特点，因此推断内部结节状及类圆形高低混杂信号影为陈旧性血肿，术后诊断也证实了笔者的推测。病灶左侧类圆形低信号影在T1WI、T2WI以及FSPDWI均表现为略低或低信号，以T2WI为著，且未见强化征象，因此推断可能为凝固性坏死并伴有较多含铁血黄素堆积所致。胡杏珍等研究中表明慢性期的血肿，囊壁较厚，多伴钙化，亦与此病例的表现相符。病灶边缘由于肉芽组织的增生，因此增强扫描病灶周边可见强化。病变近期增大，可推断近期有新的出血可能，因此病灶主体表现为略长T2、短T1信号影。
总之，肌肉血肿的影像学表现易受到多种因素的影响。血肿的发生部位、病因及病程不同，其临床表现各异，并可复发出血，且易与多种软组织病变相混淆，如神经源性肿瘤、皮脂腺囊肿以及细菌性脓肿等。因此，应充分结合各个MRI序列的影像表现及出血时间，详细询问病史并与相似疾病相鉴别之后作出诊断。
