一例全膝关节置换术后并发股动脉中段急性栓塞病例分析
全膝关节置换术（TKA）术后出现急性动脉栓塞的发病率极低。形成该并发症的原因包括动脉血栓、动静脉瘘、动脉瘤、动脉断裂，文献报道其发生率仅为0.03%~0.17%。截至2006年，文献中陆续报道了40例TKA术后急性动脉栓塞的病例。对于骨科医师而言，这一发病率极低的并发症却给治疗带来极大的挑战，因为急性下肢缺血可能导致截肢。本文报道了1例TKA术后发生在股动脉中段的急性动脉栓塞，尽管骨科医师、血管外科医师在栓塞后9h内积极采用了动脉介入导管溶栓术、股动脉切开取栓术进行治疗，但仍未能重建患侧下肢血供。本文针对该罕见并发症进行文献回顾与综述，并讨论导致股动脉栓塞的致病机制。
病例介绍
患者，女，64岁，左膝关节反复疼痛12年余，渐进性加重伴活动受限3个月。负重位X线片示左膝关节重度骨关节炎伴外翻畸形（图1）。该患者血压轻度升高，波动于130~145mmHg/80~90mmHg，未予服药治疗。无长期卧床病史、糖尿病史、吸烟史，无全身应用激素类药物史，无下肢肿胀及静脉曲张病史。入院体格检查：左膝关节外翻畸形，无明显肿胀，左膝关节屈伸活动度0°~95°，双下肢远端血液循环、感觉、温度正常。术前血栓相关实验室检查：RBC4.39X1012/L；HGB140g/L；APTT24.2s；TT17.5s；PT9.8s；D-二聚体319μg/L。血栓弹性测量：凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板聚集功能、凝血综合指数未见异常。下肢血管彩超：股动脉少量粥样硬化斑块（混合斑）。心脏彩超：左室舒张早期弛张功能降低，射血分数65%，未见湍流和附壁血栓。心电图：正常心电图表现，未见房颤等病理表现。
2010年7月9日于硬腰联合麻醉下行左侧TKA，手术使用止血带，充气压力为270mmHg，充气时间为118min。由于没有屈曲挛缩畸形，术后未对后方关节囊进行任何松解。放松止血带后观察足背动脉搏动良好，末梢循环充血良好。予以弹力绷带适度加压包扎。术后40min出现左下肢远端足趾皮肤苍白，左膝关节以下皮温低，迅速放松弹力绷带。扪及足背动脉搏动微弱，逐渐减弱直至不能扪及，患肢远端足趾甲床充盈反应差，打开关节内负压引流管（负压为600mmHg）并反复屈伸左膝关节，2h内共引流出血性液体40ml。术后100min床旁血管超声提示左下肢腘动静脉显示不清，未见明显血流信号，左侧股动脉下段可见血流信号。凝血功能提示APTT23.5s；TT17.3s；PT10.9s；D-二聚体1639μg/L。术后6h行左下肢动脉造影术示左侧股动脉下段中段呈截断征（图2）。在导丝配合下将导管通过血管闭塞段插管至股动脉远段，造影显示股动脉下段及腘动脉近段通畅（图3）。
采用20万单位尿激酶在30min内注入溶栓，效果不佳。介入溶栓失败后安排急诊取栓手术。术后9h行左下肢动脉血栓取出术。术中利用取动脉血栓导管于股动脉内成功取出约125px长的新鲜血栓以及数块斑块样血块。于左侧股动脉内推注20万单位尿激酶。取栓术后左下肢远端足趾皮肤仍苍白，左膝关节以下皮温低，足背动脉无明显搏动，患肢远端足趾甲床苍白，无充血反应。术后28h再次行左下肢动脉造影术+留置导管溶栓术，术中造影显示左侧股动脉中下段交界处呈截断佂，同前次造影结果，无明显变化（图4）。保留导管，予以微量泵20万单位尿激酶导管溶栓治疗。
2010年7月11日查体见左小腿明显肿胀，小腿内外侧皮肤较多张力性水泡形成，左下肢远端第4、5趾出现淤紫，左小腿及左足第1~3趾皮肤苍白，膝关节以下皮温低（图5）。
患肢缺血坏死加重，于2010年7月13日在硬腰联合麻醉下行左膝关节离断术。术中对患者胫骨平台水平的腘动脉进行仔细探查，发现此节段腘动脉外壁光滑，连续性完整，没有发现动脉外壁有明显损伤痕迹。在探查血管内壁时没有看到此节段血管形成管壁血栓（图6）。术后连续检查凝血功能提示D-二聚体呈持续降低状态，提示活动性血栓形成在持续降低（D-二聚体：2010年7月9日，1639μg/L；2010年7月11日，750μg/L；2010年7月12日，472μg/L）。
讨论
TKA术后动脉栓塞并发症十分罕见，截至2008年文献共报道41例，迄今未再见新的文献报导。我们回顾了41例文献报道，总结了41例动脉栓塞的特点和治疗方式（表1）。
其中腘动脉栓塞发病率最高，占全部病例的80%。这与Holmberg等报道腘动脉栓塞发病率为65.9%的数据基本相当。本文报道的病例，为首例TKA术后动脉栓塞位点位于股动脉中段，位于收肌腱裂孔以上。这一区域的股动脉在TKA术中不会被直接损伤，因此由于动脉壁损伤导致的急性血栓栓塞的可能性极低。41例TKA术后急性动脉栓塞的病例中，部分病例合并了直接腘动脉损伤，而本文报道病例栓塞位点位于股动脉中段，远离腘动脉，同时术后打开负压引流管2h仅引流出40ml血液。动脉造影显示腘动脉段无造影剂泄露，因此没有明确证据证实为动脉直接损伤导致。在膝关节离断术中，探查腘动脉也发现动脉壁完整无损伤。
假设本例患者发病的机制是由于股骨近段使用止血带压迫股动脉壁导致急性血栓形成，在释放止血带后血栓被动脉血流带向股动脉远端管腔形成栓塞。那么随后所采用的介入导管置入栓塞部位溶栓术以及随后动脉切开血栓取出术应当能够取得一定的疗效。而事实上实施手术后，虽然取出了股动脉中的血栓，却未能改善下肢缺血状态。如果股动脉局部血栓栓塞过于严重，通过溶栓或者取栓手术治疗同样面临失败的结果。但是在进行动脉造影的过程中，我们观察到动脉导管能够通过栓塞的部位，并到达远端的腘动脉实施造影，证实腘动脉没有充盈缺损，管腔中没有血栓栓塞。
因此，本例患者股动脉栓塞的病因可能并不直接是由于动脉血栓导致。动脉栓塞的病因除急性血栓形成所导致之外，还有可能的原因是因为动脉壁粥样硬化斑块破裂出血导致动脉内壁膨隆。本例患者TKA术中使用止血带，当止血带释放压力后，下肢动脉内压力迅速增加，与此同时下肢动脉内膜出现缺血再灌注损伤，有可能导致动脉壁上粥样硬化斑块的破裂出血。斑块内部出血致使容积增大，动脉内壁膨隆，堵塞管腔导致动脉栓塞。在这种致病机制下，无论是使用溶栓术还是切开取栓术，都无法消除导致股动脉栓塞的病因，因此无法改善下肢血供。
而根据文献报道，TKA术后出现动脉并发症的患者，其明确的高危风险因素包括：既往存在周围血管疾病，慢性血管硬化相关疾病如高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、高脂血症、肥胖、吸烟史等；同时尚存部分未知风险因素和手术技术影响可能导致动脉并发症的发生。因此建议此类高危风险患者应当进行充分的血管情况评估并充分认识肢体缺血状态下血管内膜可能出现缺血再灌注损伤。对于老年患者，术中使用止血带可能带来止血带压迫区域动脉内膜损伤在文献中已有相应报道，老年患者动脉弹性降低，当TKA术中使用止血带将近端动脉压迫在局部无法滑动时，手术需要反复屈伸膝关节，牵拉股动脉，可能导致处于动脉壁上的粥样斑块或者内膜损伤。
本例患者术前彩超检查发现股动脉存在粥样硬化斑块（混合斑），而术中使用了118min止血带，这可能是导致股动脉栓塞的重要因素。由于TKA术后下肢动脉急性栓塞的治疗效果极差，此前的报道中最差的结果有高达70%的截肢率。理想的治疗方式各文献报道均不一致，尚未形成共识。治疗方式的选择上包括：血管移植旁路重建术或动脉球囊扩张导管取栓术、介入溶栓术。取栓术是临床应用较为广泛的技术，其治疗效果各文献报道不一，有100%完全恢复血供的病例，也有失败导致截肢的结果。
Kobayashi等报道1例TKA术后采用尿激酶+前列腺素成功溶栓促使血管再通获得成功的病例：患者为72岁男性，手术止血带压力300mmHg，止血带时间135min，术后即出现术肢缺血征象及术肢麻木、足下垂等危象，使用尿激酶、前列腺素后获得动脉再通，再口服华法林1个月维持治疗。术后9个月随访功能恢复良好。Gregory等、Matziolis等均报道了TKA术后动脉栓塞，临床表现为患肢缺血，超声发现阻塞平面在腘动脉水平，采用5Fforgaty导管溶栓或切开取栓术获得成功，术中证实血栓为完全阻塞类型。
早期诊断和尽早手术是保证血供重建成功的基础，但并不能确保成功。本例患者首先选择使用尿激酶介入溶栓手术治疗，失败后立即采用Fogarty球囊扩张取栓术，确保手术时机没有延误。尽管术中取出约125px长新鲜血栓组织，但未能恢复下肢血供。Calligaro等报道了关于TKA和全髋关节置换术后下肢急性缺血单中心最大样本量的病例，认为通过早期积极手术治疗（包括血管旁路重建、动脉血栓取出术等）能够获得28%的成功率（18例患者中5例成功），同时提出成功的关键是单纯动脉血栓未合并动脉内膜损伤。
因此，综合文献报道经验认为，TKA术后急性动脉栓塞的发生率极低，病情进展迅速，对于关节外科医师而言，缺乏足够的经验在极短时间窗内选择正确有效的治疗方案，因而治疗效果较差。对于老年患者，尤其合并周围血管疾病或者血管粥样硬化病变的患者，TKA术中应慎用止血带，需要充分认识并力求避免其动脉内膜或粥样斑块损伤。与深静脉血栓的预防和治疗策略一样，应当更加强调对术后急性动脉栓塞的预防，术前充分了解患者存在的高危因素，全面评估患者血管病变状况，术中细致轻柔操作，减少使用止血带等可能导致动脉内膜损伤的因素，术后密切观察，并与心血管内科、血管外科医师组成快速反应团队以应对这一罕见、复杂的术后并发症。
