一例膝关节置换术后晚期自发性膝关节出血病例分析
膝关节置换术（TKA）是治疗晚期膝关节病变的有效手段，目前TKA较为成熟，临床疗效良好。TKA术后较为常见的并发症包括感染、松动及膝关节不稳等，但术后发生晚期自发性膝关节积血临床极为少见，患者常无明显外伤史且病因不清，给该类患者的后续治疗带来较大困扰。笔者于2015-03诊治1例TKA术后2年出现自发性膝关节积血的患者，报道如下。
资料与方法
患者，女，57岁。于2012-11因持续性双膝关节疼痛、功能受限在本院就诊，X线片提示双膝关节骨性关节炎，Ahlback分期Ⅲ期，入院后行在连续硬膜外麻醉下行双膝表面膝关节置换术，术后切口一期愈合，双膝关节功能恢复良好。患者于2014-11-03无明显诱因突发右膝关节肿胀，自觉胀痛难忍，不伴全身发热及局部皮肤发红，在当地医院行关节穿刺抽出约200ml积血，右膝肿痛得到一定程度缓解，患者卧床休息并未下地活动。但1天后右膝又突发肿胀，患者为进一步诊治急诊来本院。
入院查体：全身一般情况良好，无发热及皮肤出血点。左膝无红肿，膝关节活动度0°~120°，内外侧应力试验膝关节稳定性良好；右膝肿胀明显，浮髌试验阳性，局部无明显压痛点，膝关节活动度0°~120°，内外侧应力试验及前后抽屉试验膝关节稳定性良好。右膝关节行关节穿刺抽出约150ml积血，颜色暗红，细菌培养阴性。
考虑右膝关节短时间内反复出现关节内出血和积血，为探查出血原因并进行相应对症治疗，于2014-11-08在腰麻下行右膝关节探查术，术中见关节内积血较多，将积血吸净后见膝关节滑膜充血增厚明显，假体位置良好且无松动迹象，内外侧副韧带张力略有松弛。为探查膝关节后关节囊，将衬垫取出，松止血带，见膝关节滑膜及后关节均无较强的活动性出血点，尤其排除了在股骨髁假体边缘相对应的滑膜组织无磨损性出血点，将伤口内的普通出血点仔细止血。
考虑原膝关节置换已有2年以及为增大膝关节软组织的张力，故将原初次置换时的10mm厚的衬垫更换为12mm厚的衬垫，检查膝关节松紧度良好，脉冲冲洗切口，放置引流，逐层关闭切口。术后右膝关节略肿胀，关节腔内无较多活动性出血迹象。术后按期拆线。经半年随访未发现右膝关节自发性积血再次复发迹象，右膝关节活动度良好。
讨论
自发性膝关节积血常见于血友病和绒毛结节性滑膜炎，也可少见于痛风性膝关节炎、长期应用华法林、关节内血管瘤、外侧半月板后侧部退行性撕裂以及接受膝关节置换者。TKA术后发生自发性膝关节积血较为罕见，且大多缺乏大宗病例报道，在排除凝血机制异常和易引发关节出血的基础疾病外，TKA术后发生自发性出血的确切原因常常不详。滑膜组织增生继发膝关节内嵌顿的现象在初次TKA及翻修手术时较为常见，由于增生的滑膜组织在膝关节重复性活动时易发生创伤性损伤，并可导致反复的膝关节出血，最终可并发出血性结节性滑膜炎，此现象可在部分类风湿关节炎、骨坏死及退行性膝关节炎患者中得到证实。
对TKA术后晚期自发性关节积血，为明确出血病因并采取有效的止血措施进行针对性的治疗，外科手术干预必不可少。对出血量较大且难以控制的患者，有必要进行患肢的血管造影以排除隐匿性血管畸形或肿瘤性出血。由于假体的存在，关节镜检的视野受到极大限制且操作空间有限，故开放性滑膜切除手术更有利于关节腔内止血点的广泛探查，这也从开放性滑膜切除术的术后出血复发率远低于关节镜检上得到证实。
本组1例膝关节置换术后2年发生自发性关节出血，关节穿刺抽出较多量的关节积血后短时间内关节腔又蓄积较多量的关节出血，在排除关节外伤及全身出血性疾病的前提下，综合考虑关节假体松动、假体边缘对滑膜磨损以及关节软组织松弛等可导致关节腔内出血的原因后，按假体翻修手术进行关节腔内出血点的膝关节开放性探查手术。术中明确假体无松动的情况下，将假体衬垫取出后关节腔的后部得到部分显露，这有利于探查膝关节置换手术中最活跃的出血点即膝外上动脉有无出血点。对关节腔内滑膜组织没有找到明显较大血管束出血点的情况下，在松开止血带的情况下进行滑膜组织广泛出血点进行电凝止血，通过更换加厚的衬垫增加关节周围软组织张力以减少关节松弛可能引发关节滑膜磨损性出血的诱因，经过半年以上的随访，膝关节的自发性关节出血无复发且关节功能保持良好。
