膝关节置换术后早期真菌感染病例分析
病例介绍
患者，男，55岁，2016年6月11日以“右膝关节骨性关节炎”为诊断收人本科；既往糖尿病史。入院后查空腹血糖12.0mmol/L，皮下注射胰岛素降血糖，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。6月15日行右膝关节双间室置换术，术前30min头孢西丁2.0g静滴，术后继续头孢西丁2.0g2次/d静滴3d，并常规行镇痛抗凝及康复运动。术后10d左右，见切口上端愈合不良（图1a），长约100px，内有大量软组织坏死，探查窦道深达关节腔，膝关节轻度红肿；咳嗽，无痰，体温最高38.6℃。送创口分泌物及关节腔穿刺液培养，结果均示：近假丝平滑酵母菌（图1b）；痰培养阴性，肺部CT示：间质性肺炎。
实验室检查：C反应蛋白（CPR）：59.41mg/L，魏氏血沉（ESR）：46mm/h，白细胞（WBC）：9.14×109/L，降钙素原（PCT）：0.18ng/ml，血气分析：氧分压52mmHg（1mmHg=0.133kPa）。给予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g3次/d静滴，抗肺炎治疗，伏立康唑（药敏结果：MIC≤0.03mg/L）静脉0.2g2次/d滴注抗真菌治疗。患处每日给予小范围彻底清创，碘伏、双氧水分别浸泡10min，氟康唑窦道灌洗，留置纱布引流。保守治疗1周后，发现感染灶坏死物质逐渐减少，新鲜肉芽逐渐增生，患者精神状态明显好转，复查肺部CT示：肺部炎症较之前明显好转。为更彻底清除感染灶，7月6日采取保留假体的膝关节内清创术（图1c），沿原切口入路切开关节腔，取出聚乙烯垫片，彻底清除假体周围坏死软组织，部分送检培养，碘伏及双氧水分别浸泡10min，脉冲冲洗，更换聚乙烯垫片，逐层缝合切口，留置引流。术中组织培养未见微生物，继续给予药物治疗2周，2周后切口愈合并拆除缝线。随访16个月，膝关节X线片未见明显骨吸收区（图1d），右膝关节未见明显异常（图1e），实验室检查：CPR：5.6mg/L，ESR：11.2mm/h，WBC：7.8×109/L，PCT：0.06ng/ml，HSS膝关节评分86分，未见复发。
讨论
关节置换术后假体周围真菌感染是罕见的，早期感染更是极为罕见。在假体周围真菌感染中，念球菌是最常见的病原菌种类，其中以白色念球菌最多，其次为近假丝平滑酵母菌。念珠菌为人体正常菌群，是机会致病菌，当人体免疫力低下时，就会致病。
假体周围真菌感染的原因通常难以确定，但大多数患者往往合并可导致自身免疫力降低的全身性疾病，如恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、严重肺部疾病、恶性贫血。假体周围真菌感染临床症状一般比较隐匿，缺乏明显的红肿热痛的典型感染表现。实验室检查方面，一般常用的感染指标CPR、ESR、PCT、血常规对于假体周围真菌感染的诊断意义一般不大。目前认为最可靠的诊断方法为反复的穿刺液或组织培养。本例患者因是术后早期感染，术后并发间质性肺炎，所以体温升高和实验室检查结果异常，并不能确定是假体周围真菌感染引起。
假体周围真菌感染的治疗，国内外文献中，保守治疗、手术治疗及关节镜辅助治疗都有成功的案例报道，但是假体取出，二期翻修仍然是治疗的金标准。本案例因是早期感染，术前保守治疗效果明显，术中未见明显感染灶，假体固定牢固，只进行了假体周围坏死软组织清除，效果良好。药物治疗是假体周围真菌感染的基础治疗，2009年美国传染病学会：氟康唑和两性霉素B为抗真菌治疗的首选药物。另外，国际普遍认为，抗真菌药物的应用需要持续数月。本例患者根据药敏试验结果，选择了最敏感的注射用伏立康唑静滴1个月，ESR、CPR逐渐下降，未见复发。
回顾此次诊疗过程，作者认为本病例真菌感染得到控制及最终保留假体成功的原因主要有以下几点：（1）感染时间短。患者在初次膝关节置换术后10d左右就出现疑似感染的临床表现，根据培养结果确诊为假体周围真菌感染。在这段时间内，关节周围真菌感染的范围及程度比较轻（术中观察也证实了这一点），这最终坚定了我们尝试保留假体的决心；（2）敏感抗生素应用及时。在明确真菌感染诊断后，立即根据药敏结果选用伏立康唑（MIC≤0.03mg/L）静脉滴注；（3）严格控制血糖，补充营养。在这次诊疗过程中，全天7次（三餐前后及睡前）监测血糖值，配带胰岛素泵降血糖。进行饮食调节辅助降糖的同时，补充蛋白质等营养物质提高自身免疫力。这个案例让我们认识到，假体周围早期真菌感染的快速确诊，根据药敏结果选择抗生素治疗的同时，彻底清除坏死组织的重要性，而取出假体可能是非必要的。希望以后通过更多病例继续探讨。
