一例基底动脉夹层动脉瘤栓塞病例分析
患者，男，60岁，主因间断头晕8年余，加重1个月于2013年5月23日入住大连医科大学附属第一医院介入治疗科。患者于8年前在我院脑血管造影诊断为“基底动脉延长扩张症”（VBD）（图1），患者拒绝行介入治疗。
本次入院行CTA提示基底动脉增粗扩张伴夹层动脉瘤形成，行脑血管造影检查显示：基底动脉弥漫性扩张、迂曲，直径约6.7 mm，较8年前明显加重，基底动脉中段夹层动脉瘤，最大直径约15 mm，造影剂通过延迟，右椎动脉V4段呈轻度瘤样扩张（图2）。
为防止动脉瘤破裂出血，于2013年5月28日全麻下行基底动脉瘤栓塞术。以Synchro微导丝(美国BostonScientific)分别引导ProwlerSelect Plus微导管(美国Cordis)通过基底动脉置于右大脑后动脉P2段，Echelonlo微导管（美国EV3）置于基底动脉夹层动脉瘤内，通过Echelonlo微导管送入动脉瘤内7-30-3D微弹簧圈1枚部分填塞后，通过Prowler微导管连续部分重叠释放Enterprise支架(美国Cor-dis)4枚，（4.5~37mm 2枚、4.5~28mm 1枚、4.5～22 mm 1枚），覆盖右大脑后动脉P1段至右椎动脉V4段远端，支架释放后继续送入2枚微弹簧圈（6-26.3D、5-15-3D各1枚）填塞动脉瘤，复查造影见支架形态、位置佳，动脉瘤大部分栓塞，载瘤动脉及远端分支血流通畅（图3）。
术后3 d复查头颅CT未见脑出血及梗死，术后1个月复查头颅MRA结果显示动脉瘤较术前略变小，基底动脉及双侧大脑后动脉显影良好。临床随访3个月，患者头晕症状逐渐好转，无出血性卒中发生，无脑干功能障碍出现。
讨论
随着医学影像学技术进步，VBD的发现率和诊断率越来越高，其病因目前尚未完全明确，研究认为，其发生可能与基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）基因多态性、动脉壁弹力层发育不良以及血流动力学因素有关。此类患者扩张的基底动脉对脑干和临近颅神经的直接压迫可产生相应的临床症状；此外，扩张的动脉内血流缓慢可造成远端脑组织灌注不足，并易形成附壁血栓，栓子脱落可造成远端动脉栓塞，导致缺血性卒中；扩张动脉受到持续血流冲击可导致局部动脉瘤形成及破裂出血导致出血性卒中。研究认为，此类病变一旦发生出血后，围手术期再出血风险较大，预后较差，建议积极干预。
本例之所以选择多支架辅助弹簧圈栓塞治疗，是根据其病例特点所决定。由于本例病变部位的特殊性，外科手术极为困难。患者本次造影提示基底动脉扩张较8年前明显加重，基底动脉中段夹层动脉瘤形成，此类动脉瘤在形态学上没有明确的瘤颈且组织病理学上具有夹层的特征，单纯弹簧圈栓塞无法有效填塞动脉瘤并保护载瘤动脉，本例选择多支架辅助栓塞，一方面起到增加弹簧圈栓塞致密程度并保护载瘤动脉的作用，另一方面期望通过多枚支架重叠植入改变动脉瘤内血流导向，达到“血管重建”的效果。
为避免栓塞微导管无法通过重叠支架网眼超选入动脉瘤内，本例术中选择支架后释放技术辅助栓塞。本例选择的Enterprise支架为自膨式、闭环设计支架，具有良好的径向支撑力，支架首尾两端喇叭口形设计有利于其与血管壁及多枚支架间的锚定；此外，该支架传送系统设计独特，支架释放后可将传送导丝固定于支架远端，保证了下一枚支架输送入路，大大降低了重叠支架植入的技术操作难度。
重叠支架植入可进一步降低支架的孔隙率，更显著的减小血流对基底动脉及动脉瘤壁的冲击，更有助于瘤腔内血栓形成，降低动脉瘤破裂出血风险。但多层支架重叠植入及弹簧圈填塞可能增加基底动脉脑干穿支动脉的闭塞风险，基于此点考虑，本例术中采用支架部分重叠植入，弹簧圈疏松填塞，围手术期给予充分抗血小板聚集治疗，术中术后给予规范抗凝治疗，患者术后未出现脑缺血症状，复查头颅CT及MRI未见脑梗死。
通过对本例患者的治疗，作者认为对于针对VBD并发基底动脉夹层动脉瘤的患者，采用多支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗方法可行，短期疗效明显，长期疗效有待于进一步临床随访及病例增加。
