全髋关节置换术中动脉损伤病例分析
全髋关节置换术（THA）中动脉损伤较罕见，相关报道较少，但是后果严重，处理不当甚至危机生命。现报道1例经后外侧入路THA术中旋股内侧动脉损伤病例，并对相关文献回顾分析，总结经验教训。
临床资料
患者，男性，45岁，因强直性脊柱炎性髋关节炎于2020年11月12日在全麻下行右THA，因关节僵硬，术中松解股方肌时不慎损伤旋股内侧动脉，电凝止血无明显效果，因局部出血凶猛无法准确找到出血点，术中采用局部填塞及纱布压迫止血，术中出血约1800ml，血压低至70/50mmHg（1mmHg=0.133kPa），输注悬浮红细胞1200ml，血浆200ml，待血压稳定后见填塞处无活动性出血，继续处理髋臼及股骨端。术毕取出填塞的纱布，无出血点，观察10min后冲洗切口，留置负压引流管1根，安返病房。当晚23点10分，血压92/55mmHg，心率85次/分，引流出淡血性液体20ml，急查血常规示血红蛋白64g/L，输注悬浮红细胞2u。13日白天血压维持在105/60mmHg左右，心率75次/分左右。自返回病房至14日0点55分，总引流390ml。14日06点40分切口处大量鲜血渗出，患者大汗淋漓、眩晕，血压75/35mmHg，心率95次/分，开通静脉通道，增加补液，急查血常规示血红蛋白59g/L，输注悬浮红细胞3.5u。急诊行血管造影，见右侧旋股内侧动脉破裂，造影剂渗漏（图1），给予微弹簧圈填塞后安返病房。
讨论
THA血管损伤的总发生率为0.1%~0.4%，损伤机制、损伤的血管及表现各不相同。NachburB报道15例THA术中动脉损伤，总结出以下4种原因：（1）霍夫曼拉钩不恰当放置致动脉压迫损伤；（2）粥样硬化的动脉内膜因术中体位致机械应力损伤，附壁血栓形成致肢体远端缺血；（3）骨水泥聚合产热时通过缺损的髋臼壁损伤邻近血管；（4）翻修拆除髋臼杯时撕裂邻近血管。Alshameeri等回顾61篇文献中138例血管损伤病例，发现股总动脉损伤最常见，多采用介入治疗，亦有开放探查和修复，并发死亡的占7.3%，1.6%需要截肢处理，7.3%导致肢体远端持续性缺血。也有部分迟发性出血引起假性动脉瘤，以腹股沟部搏动性包块表现，压迫或血栓阻塞血管致肢体远端缺血。Mutlu等报道了1例4个月后旋股内侧动脉破裂引起的假性动脉瘤病例，考虑因电刀电烙伤致迟发性损伤。Mortazavi等报道了3例经DAA入路THA中股动脉损伤，认为与髋臼前壁霍夫曼拉钩位置放置有关，他认为拉钩放置位置靠近头侧会离股动脉距离稍远，会减少血管破裂的风险。
Stubbs等进行的尸体解剖研究同样验证了这一点。国内潘兵等首次报道了1例THA术后中心性脱位翻修时损伤髂外静脉，另1例经后外侧入路全髋翻修术时松解前方瘢痕组织致股动脉破裂，2例均采用大隐静脉移植修补，术后恢复良好。An等报道1例经后外侧入路初次THA，放置霍夫曼拉钩时，因前方髋臼骨赘较多，致拉钩过于前置挤压股动脉引起内膜损伤并血栓形成，肢体远端出现麻木、皮温下降和疼痛等缺血症状，最终通过介入支架治疗。髂外血管或股血管损伤多因霍夫曼拉钩过于靠近内侧放置于髋臼前柱上致血管损伤，建议靠近头端放置，因靠近头侧髋臼缘距离血管远且其间的髂腰肌肌肉较远端肥厚。闭孔血管损伤多因髋臼横韧带下方放置拉钩或髋臼前下象限置钉引起。臀上与臀下动脉起于髂内动脉，前者走形于坐骨切迹上方，多因髋臼后方靠上方放置拉钩或坐骨切迹处置入螺钉损伤，后者因髋臼后下象限置入过长螺钉损伤。因此，前方拉钩置于1点钟位置，后方拉钩置于7点钟位置为安全区，髋臼螺钉安全位置位于后上象限。旋股内侧动脉损伤报道较罕见，作者通过本病例总结以下经验教训：（1）在患者出现休克前，依据术后血压、心率、血常规及休克指数<1等指标，不考虑旋股内侧动脉再次破裂，可能对病情有一定误判及延误。因此对于术中有动脉损伤者，术后应积极行血管造影术，排除损伤动脉再出血可能；（2）旋股内侧动脉止于股方肌上缘，为减少术中旋股内侧动脉损伤，切断股方肌前，自股方肌腱腹移行处丝线缝扎后再切断股方肌是否会减少动脉损伤风险？（3）若术中损伤旋股内侧动脉，应避免采用电凝止血，建议缝扎止血。
总之，初次髋关节置换与髋关节翻修术都有损伤动脉的可能，且不同手术入路也都有损伤动脉风险，表现为急性期出血、血管内膜损伤血栓形成或迟发性假性动脉瘤，虽然该并发症较少见，但是处理不当，后果严重，应引起临床重视。
