53个问答，一次搞定妊娠期TORCH筛查！（四）
四、弓形体筛查
问题 27：为什么孕妇要进行弓形体感染筛查？
1. 在妊娠期间弓形体的急性感染可严重影响胎儿和新生儿健康。如果摄取了污染的没有煮熟的肉类或食用了污染的食物和水，可导致弓形体急性感染的发生。
2. 胎儿感染弓形体几乎都是通过孕妇的原发感染所致，可导致胎儿视觉和听觉丧失，智力和精神运动能力发育阻滞，癫痫发作，血液系统异常，肝脾肿大，甚至死亡。
3. 弓形体传染给胎儿常发生于孕妇在妊娠期间无任何病史、未吃过未煮熟的肉食、未接触过猫的情况。因此，确定是否对孕妇进行血清学检测不能仅依靠临床（如出现或未出现症状）或流行病学情况（如是否与弓形体有接触）。
对孕妇进行系统的教育和血清学检查，是预防感染及诊断和早期治疗胎儿感染行之有效的方法，原因为弓形体感染通常是隐匿的。实践证实对胎儿和 1 岁以内婴儿的治疗，对于改善临床症状最有效。所有的孕妇应尽早（妊娠前 3 个月最为理想）进行弓形体的 IgG 和 IgM 抗体血清学检查。
问题 28：胎儿感染弓形体是孕妇初次感染还是复发感染造成的？
发生胎儿感染主要是因为孕妇在怀妊娠期间初次感染了弓形体。少数情况下是因为孕妇有慢性感染，由于自身免疫缺陷（如艾滋病患者或应用皮质激素治疗的患者）的原因，出现弓形体激活，造成先天性感染。
问题 29：胎儿和新生儿感染与母体感染有何关系？
随着孕周的增加，垂直传播的可能性也增加，见表 5. 孕早期感染的孕妇，其感染的新生儿的临床症状更加严重，见表 5.
问题 30：哪些孕妇是弓形体感染高风险群体？样确定？
孕前和妊娠期检测弓形体 IgG 阴性或 IgM 阴性，显示该妇女还没有被弓形体感染为发生妊娠期初次感染的高风险群体，在怀妊娠期间有获得初次感染和传染给胎儿的危险。因此，支持对高风险妇女在怀妊娠期间进行 IgG 和 IgM 抗体血清学检查。
对于血清学检查阴性的妇女，最好在孕早期每个月检查一次，以后每 3 个月检查一次。确定高风险的筛查应在妊娠早期，越早越好，对临床提供的帮助就越大。在孕中期得到的检测结果经常不能确定在孕早期是否有感染。
问题 31：妊娠期弓形体感染筛查处理流程及临床解释？
1. 关于弓形体的处置，在妊娠期间可向专家咨询。
2. 考虑将样品送到参比实验室。
3. 用乙酰螺旋霉素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氢叶酸进行治疗。
4. 羊水 PCR 检测应在孕 18 周（不能提前）或 18 周之后。当孕周＞18 周时，应慎重权衡检测风险和对胎儿感染诊断的好处。
5. 妊娠期弓形体感染筛查和处理流程见图 6，临床解释见表 6. 在美国可使 IgM 阳性孕妇减少 50% 的不必要流产。
表 6 临床（非参比）实验室弓形体血清学试验结果的解释
注：* 示在怀孕的末 3 个月出现这种情况时不太好解释，尽管这种情况与妊娠前感染相符，但在一些患者中，这种结果可反映出是在妊娠早期感染，在相对短的一段时间内，通常伴随 IgM 抗体滴度的升高和检测下限的降低
问题 32：不论是在妊娠前还是在妊娠中期，IgM 抗体阳性都不能认为就是近期感染？
IgM 抗体结果阳性不能认为就是近期感染。急性期感染的 IgM 抗体可存在 1 年以上，多数查出 IgM 抗体阳性的孕妇其感染发生于很久之前，已经超出了对胎儿有影响的时期。
这些患者是慢性感染。Jose 连续检测了 100 例其他实验室检测 IgM 抗体阳性而送到 PAMF-TSL 参比实验室的血清样品，PAMF-TSL 参比实验室的确证实验证实 62% 的这些血清样品 IgM 抗体是阴性的。
附加实验证实这些感染是远期感染而不是近期感染。IgM 抗体阳性的检测结果最大的价值在于它强调了近期感染的可能性，因此需要在参比实验室进一步确证。
问题 33： 参比实验室弓形体抗体检测结果的最终解释有几种可能性？
参比实验室血清学试验结果的最终解释有 3 种可能性：
1. 试验结果符合近期感染，提示该患者怀孕后获得感染，但也不能排除即将受孕时感染。
2. 试验结果符合受孕前的远期感染。
3. 试验结果不确定，需要进一步血清学试验平行检测。
问题 34：弓形体 IgG 亲和力试验有何临床意义？
弓形体 IgG 亲和力实验一般在参比实验室应用。感染后高亲和力的 IgG 抗体至少在孕 12-16 周才出现（具体时间依赖应用的实验方法）。出现高亲和力抗体提示感染至少出现在 16 周以前。因此，妊娠第 1 个月的孕妇，不管 IgM 抗体试验的结果，高亲和力的 IgG 试验结果提示胎儿基本上不会感染先天性弓形体。
对于妊娠＞16 周的孕妇，高亲和力实验结果对于确定感染至少在妊娠早期 12-16 周之前是非常有用的，在这种情况下，与妊娠晚期感染相比，弓形体传染给胎儿的比例是很低的，但对胎儿的致命损伤的可能性是很大，见表 5，羊水 PCR 的阴性预测值会很高，见表 7。
表 7 母亲感染的孕周与胎儿感染和羊水 PCR 的关系
注：不管怀孕几周，阳性预测值都为 100%，数据来自文献。NA：不可应用。a：通过血清转化法检测 270 例孕妇，以确定母源感染，其中 261 例（97%）应用乙酰螺旋霉素治疗。b：1 年之后，通过弓形体 IgG 抗体的存在来诊断先天性感染
需特别注意的是初次感染之后，低亲和力或不确定的试验结果可能存在几个月或者 1 年多，由于这个原因，不能单独使用弓形体 IgG 亲和力实验来确定是否是近期感染。实际上，如果血清样品中，具有低亲和力或者临界值亲和力抗体，IgM 抗体试验结果阴性，提示远期感染。如果单独使用，IgG 亲和力试验是没有用的，甚至可能造成误导。
问题 35：妊娠期怀疑弓形体初次感染，怎样进行胎儿感染诊断？
孕 18 周（最适时间）或稍晚阶段的羊水弓形体 DNA 的 PCR 扩增已被成功应用于先天性弓形体病的产前诊断。在妊娠早期进行羊水检查对胎儿有较高风险，而且也无必要。数据显示，在孕 17-21 周检测具有最高的灵敏度和最好的阴性预测值（不管怀孕几周，阳性预测值都为 100%）。
超声主要应用于孕妇被怀疑或诊断为孕前短时间（3 个月）内急性感染。超声能显示胎儿畸形，包括脑水肿，大脑或肝脏钙化，脾大和腹水等。
问题 36：乙酰螺旋霉素治疗妊娠期弓形体感染何时开始？
一旦怀疑有急性感染，而感染发生在孕 18 周之内或怀孕前短时间内，要阻止寄生虫的垂直传播，美国和欧洲的一些学者认为乙酰螺旋霉素是首选药物。
问题 37：何时联合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氢叶酸治疗弓形体感染？
如果羊水 PCR 的阳性结果证实胎儿感染，在孕 18 周或在此之后，推荐使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氢叶酸等（如果患者已经应用了乙酰螺旋霉素，则推荐改为联合用药）。乙胺嘧啶有致畸作用，因此不能在孕 18 周之前联合用药（在欧洲的一些中心，联合用药可以早到孕 14-16 周）。
由于孕 18 周以后垂直传播的比例很高，如果孕 18 周以后感染弓形体，也推荐使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氢叶酸，以阻止胎儿感染的发生。
如果垂直传播已经发生，则准备对胎儿进行治疗。这时乙胺嘧啶不能早期应用，因为该药有潜在的致畸作用。乙酰螺旋霉素这种大环内酯类抗生素能降低垂直传播的概率。然而，还没有进行设计周密的研究。已经报道这种保护对于孕早期感染比较有效。
该研究参照历史对照，先天性感染的概率被降低了 60% 左右。乙酰螺旋霉素不能迅速地通过胎盘，因此对胎儿感染的治疗效果不会很好。没有证据显示乙酰螺旋霉素有致畸作用，见表 8.
因为在理论上，孕妇孕早期的感染可以在孕晚期传染给胎儿，因此，即使羊水 PCR 结果为阴性，乙酰螺旋霉素也应该一直用到分娩。对胎儿有很高感染风险的孕妇，或者胎儿的感染已得到证实，孕 18 周以后单纯应用乙酰螺旋霉素治疗的方案应转变为乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氢叶酸联合用药。用药必须在医学专家指导下应用。
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