53个问答，一次搞定妊娠期TORCH筛查！（三）
三、风疹病毒（RV）筛查
问题 17：为什么希望怀孕的妇女在孕前接受抗体检测？
风疹，也称德国麻疹，属儿童期疾病。未妊娠时通常表现为轻微自限性疾病。然而怀孕时病毒对发育胎儿可能有破坏性影响，与不可预知的流产和严重先天畸形有直接关系。
孕前接受抗体检测可了解机体对 RV 是否有免疫力，如果没有免疫力（IgG 阴性），可接种疫苗并于产生抗体后再怀孕。接种疫苗或自然获得的免疫一般可保护胎儿免受宫内感染。
问题 18：什么是先天性风疹综合征（CRS）? 最常见的先天性缺陷和迟发的症状？
CRS 代表出生前感染 RV 的新生儿症状，胎儿为多器官系统受累。RV 通过胎盘垂直感染对发育胎儿有很大危害，导致自然流产、胎儿感染、死产、胎儿发育迟缓。多数 CRS 患儿表现为持续性的神经运动缺陷，以后还可出现肺炎、糖尿病、甲状腺功能障碍、进行性全脑炎。最常见的先天性缺陷和后来出现的症状见表 3。
表 3 风疹病毒感染出生时症状和迟发临床表现
RV 感染胎盘后，通过正在发育胎儿的血管系统扩散，引起血管细胞病变和发育器官局部缺血。胎儿感染率和出生缺陷率与母体感染时孕周有关，见表 4。
当母体感染 / 暴露发生在孕早期，胎儿感染率约 80%，晚中期降至 25%，后期又增加，从孕 27-30 周感染率为 35%，至孕 36 周后感染率几乎 100%。孕 11 周前感染先天缺陷率为 90%，孕 11-12 周为 33%，孕 13-14 周为 11%，孕 15-16 周为 24%，孕 16 周后为 0。
所以，母体感染后发生先天缺陷风险局限在妊娠 16 周前，孕 20 周后感染引起 CRS 的风险很小，孕后期感染唯一的后遗症可能是胎儿发育迟缓（FGR）。受精前后母体感染也不增加 CRS 风险。所以有关胎儿风险和处理的咨询必须个体化。
接种疫苗或自然获得的母体免疫一般可保护胎儿免受宫内感染，然而也有母体再次感染患 CRS 的报道。所以，有先天性感染临床症状的胎儿或新生儿应考虑 CRS 的可能。孕 12 周后母体再感染时无 CRS 病例报道。
表 4 孕期风疹病毒感染与胎儿感染和出生缺陷的关系
问题 20：如何诊断母体 RV 感染？
准确诊断妊娠期原发性 RV 是必须的，需要血清学试验，因为很多病例是亚临床表现。通过血清学方法测定 RV 特异性 IgG、IgM 是一种简便、敏感、准确的方法，诊断如下：
1. 急性和恢复期血清样本 RV IgG 抗体滴度增加 4 倍。
2.RV 特异性 IgM 抗体阳性。孕妇血 IgM 阳性同时还要有血清学转换指标，即出现 IgG 由阴性转变成阳性。或者孕妇血 IgM同时还要出现 IgG 抗体连续双份血清出现 4 倍增高（15 天 -1 个月间）。
3.RV 培养阳性（患者临床样本的病毒分离培养）。血清学试验最好在皮疹出现的 7～15 天内检测，2-3 周后重复检测一次。
问题 21：可以诊断胎儿 RV 感染吗？
目前还没有成熟稳定的诊断方法。有少量报道 RV 特异性 PCR 检测 CVS 样本用于宫内 RV 的产前诊断。该报道证实绒毛样本优于羊水样本，因为绒毛可在孕早期 10-12 周取材，而羊水需要在孕 18-20 周取材，脐血需要在孕 28 周取材，此时检测胎儿感染已没有太大意义了。
超声诊断 CRS 极其困难，生物测量有助于诊断 FGR，但不是诊断 CRS 的好工具，因为 RV 引起的畸形性质不同，表现出生长迟缓的胎儿应该考虑是否有先天性病毒感染，包括 RV。
问题 22： 孕妇出现风疹样疾病的迹象或症状，最近接触到 RV 怎么办？
孕妇 RV 暴露时必须依据暴露时孕周、免疫状态进行个体化处理。确诊孕妇急性 RV 感染经常是很难的，临床诊断不可靠，大量病例是亚临床表现，并且临床特征与其他疾病非常相似。图 3 显示对暴露孕妇或与风疹相似症状的孕妇的处理指南。如果孕妇有与风疹类似症状或近期暴露于 RV，应该确定孕周和免疫状态。
对暴露于 RV 5 周后或出现皮疹 4 周后就诊的孕妇，诊断很困难。如 IgG 抗体阴性，那么患者对 RV 敏感。因此，没有近期感染的证据。如果 IgG 抗体阳性，说明以前有感染，这时抗体水平低，提示是远期感染，但确定感染时间和胎儿感染风险很难，建议测定 IgM 或重复测定 IgG 抗体，了解是否有显著的升高或下降。
问题 23：怀孕时能否接种疫苗？孕早期不小心接种疫苗或接种后立即怀孕了需要终止妊娠吗？
风疹疫苗接种禁忌证有发热、免疫缺陷、新霉素过敏和怀孕。风疹疫苗病毒可能通过胎盘感染胎儿。但是，对孕早期不小心接种风疹疫苗的孕妇其子代患有 CRS 的病例还未见报道。
所以对这样孕妇不建议终止妊娠。根据疫苗对胎儿的潜在风险，建议妇女接种后 28 天再怀孕。
问题 24：为什么妊娠期只筛查 RV IgM 抗体会得出错误的结果？
因为会出现非急性感染阳性，其原因主要有两方面：
1. 真阳性：患者持续多年 IgM 表达，往往 IgM 水平保持较低的稳定水平，常伴有 IgG 阳性。
2. 假阳性：检测方法的特异性受限。RV IgM 抗体参考值范围的确定由已知阴、阳性标本确定的。如图 4 所示，红线下方区域是交叉重叠区，是不能用参考方法解释的区域，大约有 3%-5% 的会出现 IgM 假阳性问题，如果不用定量的方法我们不能区分真假阳性。造成这种情况的原因主要是 RF 干扰、交叉反应、多克隆刺激等。
问题 25：妊娠期风疹病毒筛查时出现 IgM 抗体阳性应如何处理？
妊娠期风疹病毒筛查 IgM 抗体阳性可按图 5 流程处理。
问题 26：为什么说预防是避免 CRS 的最好策略？
孕妇 RV 感染对发育胎儿有破坏性影响，预防的关键是所有婴儿普遍接种疫苗，并对孕前筛查妇女中高危人群给予免疫接种。尽可能诊断出感染病例。妊娠早、中期，包括 IgG 阳性孕妇尽可能避免接触 RV。
对发生在 16 周之前的原发感染，应该向孕妇提供咨询，告知垂直传播的风险和提供终止妊娠的建议。但是，对于感染的胎儿没有宫内治疗方法。因此，预防仍然是避免 CRS 的最好策略。
来源：重医附二院生殖医学中心
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