超声心动图诊断Libman-Sacks心内膜炎病例分析
病例女，13岁，以“发现颜面部皮疹5天，发热1天”入院。查体：体温37.5℃，脉搏130次/分，血压113/85mmHg（1mmHg≈0.133kPa），颜面部可见密集红色皮疹，呈“蝶形”，周身可见散在红斑，双眼睑水肿，口唇皲裂伴溃疡，咽充血。
血常规：白细胞3.97×109L-1，中性粒细胞分数：92%，血红蛋白123g/L，血小板82×109L-1，血沉正常。尿常规示：尿蛋白（++++）。免疫学检查：抗核抗体阳性，滴度1:320，颗粒型；抗U1RNP抗体（+）；抗SSA抗体（+++）；抗Ro-52抗体（+++）；抗心磷脂抗体89.1U/mL。血细菌培养阴性。
超声心动图检查（图1～4）：二尖瓣前后叶增厚，前后叶瓣尖左房面可见数个大小不等附加弱回声，基底较宽，无明显活动度及形变，较大者位于前叶中部，约6.6mm×4.0mm，关闭时瓣叶对合欠佳，多普勒探及中度返流，心脏射血分数：50%。患者服用激素治疗，1月后复查超声心动图示：二尖瓣瓣叶附加回声较前次检查减小，二尖瓣轻度返流，心脏射血分数：59%。临床诊断为系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）伴Libman-Sacks心内膜炎。
讨论
Libman-Sacks心内膜炎又称非细菌性疣状心内膜炎，是一种瓣膜表面的无菌性赘生物，常见于SLE患者。发病机制是自身免疫球蛋白及补体沉积导致瓣膜增厚，且在瓣膜上形成纤维蛋白-血小板血栓致瓣膜纤维化、扭曲、瓣膜功能障碍。SLE患者形成Libman-Sacks赘生物的危险因素包括：病程长，疾病处于活动期及抗磷脂抗体阳性。它最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，三尖瓣及肺动脉瓣较少见，腱索及心内膜表面亦可见。
Libman-Sacks赘生物在形态上呈疣状或颗粒状，呈簇状，主要位于瓣尖对合部，也可延伸到瓣体部和基底部一直可侵入到瓣叶的反面，多使整个瓣叶增厚，结合3D超声能全面评估赘生物分布范围及大小。赘生物大小是栓塞事件、充血性心力衰竭的预测因子，且对于治疗评估很重要。
大多数患者无明显症状，少数患者会有严重瓣膜返流或急性心衰，且常并发栓塞性脑血管疾病。本病患者大多使用药物治疗，多数治疗后赘生物减小甚至消失，瓣膜返流减少；对于严重瓣膜病变、心功能不全患者需进行手术治疗，术前控制SLE疾病活动至关重要。本例患者有发热史，二尖瓣上多发附加回声，中性粒细胞比例高，容易误诊为感染性心内膜炎，但血培养阴性，结合患者免疫学检查，赘生物形态特点及治疗复查赘生物较前次减小，返流程度减少，心功能恢复等方面考虑为Libman-Sacks心内膜炎。超声可以辅助临床诊断Libman-Sacks心内膜炎，并随访观察赘生物动态变化。
