超声心动图诊断房间隔缺损封堵器半脱落病例分析
患者女，51岁｡发现心脏杂音10余年，间断胸闷，多于劳累后出现，休息后可缓解，来我院诊治｡门诊超声心动图检查诊断为先心病､房间隔缺损，收入院｡查体：血压117/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率72次/min，律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及Ⅳ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音｡
超声心动图检查示：右房右室增大，房间隔中段回声中断27 mm，边缘距心房顶部11 mm，距二尖瓣环7 mm，距上腔静脉8 mm，距下腔静脉6 mm，诊断为房间隔缺损（Ⅱ孔中央型），轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压为40 mmHg）｡
行房间隔缺损介入治疗，局麻下穿刺右股静脉，行右心导管检查，测上､下腔静脉压力不高，轻度肺动脉高压｡术中超声心动图监测示房间隔缺损直径约27 mm，选用直径34 mm的封堵器，术中超声示封堵器位置良好，无残余分流，释放封堵器后穿刺点压迫止血｡
术后3 d复查超声心动图示：右房右室较术前缩小，封堵器位置良好，房水平无残余分流｡
患者于出院后1个月来我院门诊复查超声心动图，结果显示右房右室增大，房间隔封堵器上缘固定于心房顶部，下缘游离于右房，随心搏摆动，房水平沿封堵器下缘左向右分流，诊断为房间隔缺损封堵术后封堵器半脱落（图1）｡再次入院全麻体外循环下行"封堵伞取出及房间隔缺损修补术"，术中切开右心房探查见封堵伞仅靠近上腔静脉四分之一周径与缺损边缘相连，余均已脱落，取出封堵伞，再次探查可见缺损顶部边缘不完整，下缘组织菲薄，裁剪相应大小补片，连续缝合修补房间隔缺损｡
图1超声心动图检查示 A：心尖四腔观示右房右室内径增大，箭头所示为封堵器回声，其上缘固定于心房顶部，下缘游离于右房；B：箭头所示为房水平沿封堵器左向右红色分流（RV：右室；LV：左室；RA：右房；LA：左房）
讨论
封堵器脱落是介入治疗先天性心脏病中的严重并发症，其发生率为1%～6%｡如果封堵器脱落，会造成相邻的瓣膜及心内膜组织损伤，造成瓣膜关闭不全､血栓､感染等严重并发症，甚至造成心脏穿孔､心包填塞等危及生命｡因此，及时发现封堵器脱落至关重要｡
封堵器脱落的原因主要与术前病例选择､术中操作有关｡如果发生封堵器术中脱落可先应用介入方法取出：脱落于心房心室及动脉系统的封堵器应尽可能尝试采用圈套器､异物钳等介入器材配合鞘管抓取；如果介入方法不成功，应及时采取外科手术取出，并修补相应缺损｡如果发生于术后半脱落､脱落及卡在三尖瓣或二尖瓣下的封堵器，应行封堵伞取出､缺损修补术｡以免延误病情，造成严重后果甚至死亡｡
分析本例封堵器半脱落的可能原因有以下几点：①房间隔缺损较大，封堵器选择偏小；②缺损下缘组织菲薄；③术后3 d复查封堵器位置良好，术后1个月发现封堵器半脱落，可能与术后右心缩小导致房间隔边缘松弛及封堵器承受的左向右压力改变有关｡本例患者发现及时，如果再过一段时间，可能发生完全脱落，造成严重并发症，甚至死亡｡本例进一步提示了房间隔缺损封堵术后坚持复查的重要性，建议为术后3 d､1个月､3个月､6个月､1年，以免延误病情｡
