一例肺组织胞浆菌病影像表现病例分析
患者男，67岁，因间断发热1个半月，咳嗽1个月余于2013年2月20日入院。病史：1个半月前于墨西哥山洞被蚊虫叮咬后出现畏寒、恶心、呕吐，3 d后出现发热（最高体温38℃）。
实验室检查：全血细胞分析白细胞、红细胞、血小板计数及中性粒细胞百分比均无异常，单核细胞百分比0.15（参考值0.03～0.13），C反应蛋白13.9 mg/L（参考值<7.9 mg/L），甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19.9、CA15.3阴性，真菌-D-葡聚糖：97 ng/L（参考值<80 ng/L），曲霉菌半乳甘露聚糖0.19（参考值<0.50），自身抗体谱：抗内皮细胞抗体（+），抗核抗体、抗ENA抗体、抗线粒体抗体阴性。影像检查：胸部平片（图1）：双肺野弥漫多发团片状、结节状高密度影，边界不清，双下肺为著。CT（图2，3）：双肺野弥漫多发团片状、结节状及索条状高密度影，大部分边界不清，以双下肺为著，部分结节内可见小空泡；纵隔多发大小不等淋巴结影，较大者约2.3 cm×1.3 cm。
图1胸部x线片示双肺野弥漫多发团片状、结节状高密度影，边界不清，双下肺为著图2，3 CT平扫。肺窗示弥漫多发团片状、结节状及索条状高密度影，大部分边界不清，部分结节内可见小空泡（图2）。纵隔多发大小不等淋巴结影，较大者约2.3 cm×1.3 cm（图3）
病理检查：镜下见肺组织纤维化，淋巴、浆细胞浸润，可见多核巨细胞及坏死，符合肉芽肿性炎症性病变（图4）。免疫组织化学染色结果：PAS染色（-），抗酸染色（-）。外院病理检查：肺内结节穿刺活检组织块真菌培养阳性，六胺银染色检见孢子，病理见大量化生的纤毛柱状上皮细胞、大量炎细胞及坏死碎屑，未见恶性肿瘤细胞。
图4显微镜下见肺组织纤维化，淋巴、浆细胞浸润，可见多核巨细胞及坏死，符合肉芽肿性炎症性病变（HE×200）
讨论
肺组织胞浆菌病是具有传染性的荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染，主要流行于非洲、亚洲和美国的北部、中部地区。该病常经呼吸道传染，首先侵犯肺部引起急慢性肺部损害，症状主要取决于感染的程度和患者的免疫状态，严重者可引起进行性全身播散。
本病的x线表现根据病情的发展可有不同的影像，无特异性表现，可表现为肺炎型、结节型、粟粒播散型、淋巴结肿大型。以上表现虽不特异，但出现以下情况应考虑本病：（1）肺内改变与临床症状不成比例；（2）肺内病变类似结核或肺炎，但抗结核、抗炎治疗无效；（3）合并肺外病变，如肝脾肿大、全血减少等。
本病的CT表现：（1）病史短者多为两肺多发性散在渗出性病灶，大小不一，呈边缘模糊的肺炎改变；病史长者呈边缘较清的结节状病灶，有时呈团块状的组织胞浆菌瘤，且两者可同时存在；（2）病灶可单发或多发，多位于两肺的中上叶。（3）病灶可呈肺炎样或结节状，团块状，并可混合存在；（4）病变周围出现渗出影；（5）强化不明显；（6）可见胸膜增厚，未见胸膜牵拉；（7）病程缓慢，钙化多见，钙化结节呈圆形，大小不等。
本病较罕见，临床表现复杂多样且影像表现不特异，需与肺结核、肺内肿瘤及其他非特异性肺炎鉴别。此外，近年来各种原因造成的免疫功能低下的患者增多，使本病的发生率增加，因此在鉴别各种肺部疾病时，往往要考虑到本病。临床上血、骨髓涂片找到荚膜孢子可作为可靠而快速确诊方法，或依赖真菌培养，真菌培养虽然阳性检出率较高，但时间较长，不便于早期快速诊断。另外分子生物学检查和血清学检查也可以用来辅助诊断。
