股骨真菌感染的影像表现病例分析
真菌（fungi）与细菌相比，对人类致病者相对较少。骨组织感染真菌的病例临床上罕见，国内仅见零星个案报道。笔者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其临床病理及影像表现，并复习文献，以期提高对该病的认识。
例1女，56岁，因“左髋部疼痛3个月”入院。患者3个月前劳累时出现左髋部疼痛。既往有高血压病10余年，规律服药，血压控制良好。体检：左髋部压痛、叩击痛，皮肤局部无破溃，皮温未见明显增高，左下肢感觉活动未见明显异常，肌力5级，肌张力未见明显亢减，病理征未引出。患者曾行乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术，术后恢复良好。文化程度小学，职业农民。
实验室检查：白细胞、CRP、血沉、肿瘤标记物均在正常范围。影像检查：X线检查示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴厚度不均匀硬化环，邻近骨皮质光整。增强MRI示左股骨转子间病灶，形态团状较规整，大小约4.3 cm×2.6 cm×3.8 cm（左右×前后×上下），T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈不均匀低信号，增强扫描病灶呈厚薄不均花环状强化，病灶中央见不规整、无强化的坏死囊变区。病灶境界清楚、局限，周围骨质未见明显水肿，骨皮质连续。周围软组织未见明显肿块及水肿。
术中所见：切开股外侧肌后缘及臀中肌前方切开股骨头关节囊基底部，暴露股骨颈，磨钻开窗，见股骨颈约5.0 cm×4.0 cm空腔，内含血性液体，可见壁上少量黄色纤维组织，刮除病灶组织。病理诊断：（左股骨）大片凝固性坏死组织中见菌丝及孢子，PAS染色可疑阳性，，考虑真菌感染。特殊染色结果：PAS可疑阳性，PASM－。
例2男，49岁，因“右髋关节酸痛不适7天”入院。既往“高血压”病史6年余，最高血压不详，间断服药。体检：未触及肿块，触之无压痛，局部皮肤无改变，下肢运动及感觉无明显异常。工人，初中文化程度。吸烟10年，约每日20支，现未戒烟，饮酒20年，每次“白酒”250ml，现未戒酒。
实验室检查：白细胞、CRP、血沉均在正常范围。全身骨显像：静脉注射显像剂99mTc-MDP后3小时全身前后位骨显像，示左侧髋关节骨质代谢稍增高。影像检查：X线示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，周围见明显硬化环，骨皮质未见中断。CT扫描左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，明显、较厚的硬化环，局部厚度不均匀，伴小片状死骨。病灶中央为坏死囊变区，密度均匀，CT值约32HU。病灶周围骨皮质增生硬化，周围软组织未见明显肿块。
术中所见：切开股外侧肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端开窗，暴露肿瘤组织。术中见左股骨近端病灶，病灶内为淡黄色坏死样组织，肿瘤边界尚清，周围为硬化骨组织。将肿瘤予以彻底刮除，刮除肿瘤组织送病理检查提示：坏死退变组织。病理诊断：（左股骨）坏死组织中见真菌菌丝及孢子，考虑真菌感染。
图1、2 左髋关节正侧位。示左股骨转子间见骨质破坏，伴不均匀硬化环，邻近骨皮质光整
图3 横断位T2WI示左侧股骨转子间见高低混杂信号影，周围软组织未见明显肿块及水肿
图4 横断位T1WI示病灶呈不均匀低信号，周围见低信号硬化环
图5 冠状位增强T1WI示病灶周围见花环状强化，中央见不规整无强化坏死囊变区，骨皮质连续，病灶局限，周围骨质未见明显水肿
图6 骨盆正位片示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴明显厚薄不均硬化环，邻近骨皮质未见中断
图7 CT冠状位（软组织窗）示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，病灶中央密度均匀，CT值约32HU，周围软组织未见明显肿块
图8 CT冠状位（骨窗）示病灶见明显不均匀硬化环，伴小片状死骨，病变邻近骨皮质增生硬化
讨论
骨的真菌感染属罕见部位的深部真菌病，一般由皮肤直接蔓延或体内其他部位感染经血液循环或淋巴道而来。诱发的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治疗;（3）长期使用抗生素或激素类药物;（4）治疗用的插管、大手术等，有利于真菌侵入并繁殖。本组2例为中老年患者，有长期高血压病史;其一为农村妇女，曾有乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术;另一例为有长期吸烟、饮酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或导致免疫抵抗力下降的病史、生活习惯，与真菌有机感染有一定的关系。临床表现主要为局部肿痛，关节功能障碍等。
真菌感染的病变表现与真菌的种类、数量，宿主的免疫力、受累部位、病变所属时期等因素有关。常见的基本病变有：（1）轻度非特异性炎症，病灶中仅有少数的淋巴细胞及单核细胞浸润。（2）化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润形成脓肿，主要见于感染真菌数量多，宿主反应较强烈时。（3）坏死性炎症，大小不等的坏死灶，伴有出血，炎性细胞较少。（4）肉芽肿性炎，常与化脓性病变同时存在。（5）真菌性败血症，引起全身播散，常是致死的原因。
结合相关文献及本组病例表现，发现发生于股骨的真菌感染影像学表现共同点为：（1）病变累及骨松质;（2）溶骨性骨质破坏，边缘有厚薄不均匀硬化环;（3）有死骨，无骨膜反应，周围骨皮质反应性增生硬化;（4）病灶中央有液化坏死区，伴有肉芽组织增生，增强扫描可见厚薄不均环形强化影，中央见无强化坏死囊腔;（5）病灶较局限，邻近骨质水肿不明显，周围无软组织肿块。
鉴别诊断：（1）慢性化脓性骨髓炎：骨质破坏、增生及骨膜反应广泛且显著，死骨片常常形态较大，周围软组织反应可见。（2）骨结核：病程缓慢，症状较轻，发生于长骨骨骺闭合的骨端结核多为边缘型，表现为骨质破坏，伴有薄层硬化边，少见死骨。发生在长骨骨骺、干骺端的结核常累及软骨引起关节间隙。（3）骨纤维异常增殖症：单骨型、四肢骨发生者以股骨近段多见，典型表现为：髓腔内囊状膨胀骨质破坏，伴有清楚的硬化边，含磨玻璃样密度和絮状骨化影是其特征。
股骨的真菌感染临床罕见，症状较轻且无特征，最后诊断需靠病理、真菌学发现炎症及致病真菌。术前的影像检查可依据其一定的表现特点，提供准确的定位诊断、较可靠的定性诊断，为临床诊疗提供帮助。
