慢性肺源性心脏病的临床用药分析
慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病），是由肺组织、肺血管或肺廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚。伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。原发病以慢性阻塞性肺疾病（COPO）最为常见。临床表现：肺、胸原发性疾病的症状，肺气肿和右心功能不全的体征及肺性脑病等。治疗以控制感染，改善通气，合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药或慎用小量强心药。
【处方1】
氨茶碱缓释片 0.2g,每12小时1次，口服；
氨溴索 30mg,每天3次，口服；
卡托普利 25mg,每天3次，口服；
氢氯噻嗪 25mg，每天1次，口服；
螺内酯 20mg，每天1次，口服；
氯化钠注射液 100ml，头孢哌酮舒巴坦 3.0g，静脉滴注，每天2次；
5％葡萄糖注射液250ml，血塞通注射液400mg，静脉滴注，每天1次。
适应症：COPD并慢性肺心病轻度右心衰竭。
分 析：呼吸道感染是发生心力衰竭的常见诱因，故需积极予以控制。常用的有青霉素类、氨基苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗生素。必须注意可能继发真菌感染。
肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，不需加用利尿药，但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。
利尿药有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg，每天1～3次；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，每天3次或用留钾利尿药，如螺内酯20mg，每天l～3次。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg肌内注射或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。血管扩张药如卡托普利可减轻心脏前，后负荷，降低心肌耗氧量，对心力衰竭有一定效果。
由慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺心病，其病理生理基础为：机体长期处于缺氧状态，产生继发性红细胞增多，红细胞比容增高，血黏度增高；反复感染及缺氧，使血管内皮细胞受损，激活凝血因子，使血小板聚集，纤维蛋白原大量增加。红细胞聚集增加，内皮细胞受损，使其产生自由基，通过对生物膜中多价不饱和脂肪酸氧化作用，引起细胞损伤。慢性肺心病急性加重期，血液循环动力学障碍，肺小动脉血栓形成。使病情加重，甚至引起多器官功能衰竭。血塞通注射液的主要成分为三七总皂苷，能使红细胞解聚，抑制血小板聚集，提高组织抗纤溶酶原活化剂的活性，增加血流量，扩张血管，改善血流动力学，降低缺氧程度，降低毛细血管通透性，增加毛细血管张力，直接或间接减少自由基的产生，提高超氧化物歧化酶活性及抗氧化酶的功能。
头孢哌酮舒巴坦控制呼吸道感染，氨溴索使痰液黏度降低，易于咳出；氨茶碱以其平喘作用使气道扩大，进一步改善通气，卡托普利减轻心脏前后负荷；血塞通可纠正血液流变学异常；氢氯噻嗪联合螺内酯减轻右心负荷，消除水肿。以上药物起协同作用，可纠正慢性肺心病右心衰竭。
【处方2】
氨溴索 30mg，每天3次，口服；
低分子肝素钙 5000U，每天2次，腹部皮下注射；
10％葡萄糖注射液20ml，毒毛花苷K 0.125mg，静脉缓慢注射；
呋塞米20mg，肌内注射；
氯化钠注射液 100ml，亚胺培南西司他丁1.5g，每天2次，静脉滴注；
5％葡萄糖注射液500ml，氨茶碱 0.5g，地塞米松 20mg，每天1次，静脉滴注；
5％葡萄糖注射液100ml，酚妥拉明10mg，每天1次，静脉滴注；
5％葡萄糖注射液250ml参麦注射液40ml，每天1次，静脉滴注。
适应症：COPD并慢性肺心病重度右心衰竭患者。
分
析：慢性肺心病病理生理变化的基础是肺动脉高压。肺心病患者长期持续性缺氧，继发性红细胞增多，血液黏稠度增高，引起血液高黏、高凝状态及微血栓形成，促进肺动脉压升高。肺心病急性加重期由于严重感染，肺中组胺大量释放，血小板聚集，毛细血管内皮肿胀以及纤维栓子形成，使血液处于高凝状态。低分子肝素有保护血管内皮细胞及降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、抗血栓形成而改善肺部微循环的作用，与肝素相比具有抗凝血作用强，皮下注射易吸收，副作用少，不需要血凝监测等优点。
酚妥拉明可解除支气管平滑肌痉挛，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，阻滞a受体，扩张容量血管，降低肺动脉压，减轻心力衰竭。
参麦注射液由红参、麦冬两味药提取精制而成，可抑制氧自由基的生成，选择性扩张血管，尤其扩张因缺血而强力收缩的前小动脉，增加血流量，调节微循环；改善疲劳膈肌的功能，有利于改善肺通气功能；具有降低血液黏稠度、肺动脉压力和肺血管阻力作用，增加心排血量和提高血氧分压。
慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对强心苷类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与治疗一般心力衰竭有所不同。强心药的剂量宜小，一般约为常规剂量的l/2或2/3量，选用作用快、排泄快的强心药，如毒毛花苷K
0.125～0.25mg，加入10％葡萄糖注射液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防止低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使
心律增快，故不宜以心律作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿药不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰
竭患者；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的患者；③出现急性左心衰竭者。
在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用地塞米松，对抢救心力衰竭有一定作用。病情好转后2～3天停药。
应用亚胺培南西司他丁控制感染，氨溴索使痰液黏度降低，氨茶碱平喘，改善通气；酚妥拉明扩张容量血管；低分子肝素改善肺部微循环，参麦注射液改善疲劳膈肌的功能；
应用呋塞米利尿，应用毒毛花苷K强心。以上药物起协同作用，可纠正COPD并慢性肺心病心力衰竭。
