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三例肺浸润性黏液腺癌CT诊断分析

2022.3.28

肺浸润性黏液腺癌，以前称为黏液性细支气管肺泡癌，属于浸润性腺癌的变异体，以新增微乳头为主，具有较强的侵袭能力，临床上并不多见，根据报道，约占肺腺癌0.14%，而且大多数病例初期极易被误诊为肺炎、肺结核及其他肺部弥漫性病变，因而未得到及时治疗。现收集2012年我院经术后病理证实为肺浸润性黏液腺癌的3例患者，结合临床及影像资料进行分析。

1 临床资料

个案一：患者女性，75岁，因咳黄褐色痰伴头晕5天，血压为200/100 mmHg入院，在当地医院摄X片，行胸部CT检查，示：右肺下叶近肺门旁可见类圆形团块状软组织密度影，边界不清，呈分叶状，密度不均；右肺中、下叶可见大片状实变影；余肺实质内未见异常密度影。右肺下叶支气管闭塞，余气管、各支气管开口通畅（见图1）。

图1 胸部CT（右肺下叶可见类圆形团块状软组织密度影。边界不清，密度不均，CT值约为45HU）

免疫组化：CK7（+），TTF-1（弱+），Ki67（10%+）。

术后病理所示：右肺中下叶浸润性黏液腺癌，肺中分化黏液腺癌，未侵及胸膜（图2）。

图2 肺黏液腺癌病理形态特点（×40）

个案二：患者女性，67岁，患者因一个半月前体检，发现右上肺占位性病变，行CT检查，示：右肺上叶近胸膜下区可见片状密度增高影，边缘尚清，其内看见空洞，与周围胸膜分界不清（图3），于我院应用拜复乐2周，复查胸部CT未见好转，遂行PET-CT检查，示：右肺上叶前段近胸膜处一结节影，大小约为3.7 cm×4.8 cm×3.5 cm，与临近胸膜相连，PET可见该病灶呈浅淡反射性浓聚，SUV为1.8，提示右肺上叶前段占位，后行胸腔镜下右肺上叶根治术，术后病理回报：浸润性黏液腺癌，累及胸膜，肿物大小为5 cm×4.5 cm×3.5 cm。

图3 胸部CT（右肺上叶近胸膜下区可见片状密度增高影。边缘尚清。其内可见空洞）

个案三：患者男性，47岁，缘于一个月前无明显诱因出现左髋部疼痛，行走时疼痛加重，休息后好转。行左髋肿物穿刺活检：穿刺纤维及骨组织内癌组织浸润性生长，免疫组化标记结果提示可能来自肺或甲状腺。遂行胸部CT，示：左肺上叶前段可见结节状密度增高影（见图4），有分叶，边界尚清，大小约为1.9 cm×1.9 cm×1.5 cm，左肺门可见多个肿大融合淋巴结影。

图4 胸部CT（左肺上叶前段可见结节状密度增高影，边缘可见分叶，左肺门可见多个肿大融合淋巴结影）

术后病理回报：浸润性黏液腺癌，未侵及胸膜，肿物大小为3.5 cm×2.3 cm×1.7 cm。

2讨论

黏液腺癌多见于消化道，原发于肺部的黏液腺癌不常见。肺腺癌可能来源于具有多向分化潜能的干细胞，由于分化微环境不同而产生不同类型黏液。肺浸润性黏液性腺癌是肺腺癌的一种特殊类型。按WH0 2011年《国际肺癌研究协会/美国胸科协会/欧洲呼吸学会肺腺癌国际多学科分类》，肺浸润性黏液腺癌（以前称为黏液性细支气管肺泡癌）属于浸润性腺癌的变异体，以新增微乳头为主，具有较强的侵袭能力，易发生早期转移，相比于其他肺腺癌亚型，预后较差。肺浸润性黏液性腺癌常呈多中心，累及多肺叶或者双侧肺。

本文三例病例结合相关文献，肺浸润性黏液腺癌女性略多见（58%），发病年龄跨度大（15-81岁），平均发病年龄为63岁。肺浸润性黏液腺癌临床表现并不明显，在早期常常无临床症状，一般因体检发现肺部病变或有远处转移病灶时发现，如本文第三例因远处髋骨转移发现及第二例体检时发现。因浸润性黏液腺癌的癌细胞内外可见大量黏液，细胞外黏液形成大小不等的黏液湖，黏液量的多少不等，相应的胸部CT可显示不同的影像学表现。

结合第一例与第二例患者CT表现，病灶为较低实质密度影，CT值约25HU，低于中央型肺癌，第一例病例表现为右肺下叶近肺门旁团块状软组织密度影，呈分叶状；右肺中、下叶可见大片状实变影；第三例病例CT表现为结节状密度增高影，有分叶，边界尚清；文献报道当分泌的黏液量较多时，肺泡内含有大量黏液，CT表现为双肺大片实变灶，肿物形状多表现为小结节影或类圆形团块状影，可呈轻度分叶，密度均匀或不均匀；可见支气管充气征，或伴粟粒状的周边肺实质播散，大小>3 cm、浸润范围>0.5 cm，第一例、第三例病例CT表现与此相符。第2例病例CT表现为上叶近胸膜下区可见结节状密度增高影，边缘尚清，其内看见空洞，邻近胸膜相连，有相关文献报道当分泌的黏液量较少时，双肺可见片状模糊影，易考虑为肺部感染，有时双肺可见胸腔积液。肺浸润性黏液腺癌表现多样，临床易将肺浸润性黏液腺癌误诊为中央型肺癌、肺炎、肺结核等，具有一定的隐匿性和特殊性，容易延误诊治。肺浸润性黏液腺癌女性略多见（58%），CT表现大部分实变，可见支气管充气征，常见多灶性或多叶性表现，或伴粟粒状的周边肺实质播散，大小>3 cm、浸润范围>0.5 cm。当黏液分泌较多时，肿物形状多表现为小结节影或类圆形团块状影，极难与中央型肺癌相鉴别，此时可采用支气管镜活检来明确诊断。

肺炎患者可见于任何年龄段，多有明确现病史，临床症状可有发热、咳嗽咳痰，查体亦可对病情诊断有一定帮助，CT表现多为片状稍高密度影，边缘模糊，经过一段时间抗炎治疗，病灶可明显变小或消失。浸润型肺结核患者多见于青壮年，典型临床表现为乏力、盗汗、低热，CT表现病灶多发生在双肺上叶尖段及下叶背段，病灶表现多样，可呈斑片状、条索状、结节状、粟粒状，密度均匀或不均匀，边缘清楚或模糊，可见有钙化、空洞、支气管气相、支气管扩张等表现。

肺浸润性黏液腺癌也需要与肺腺癌其他类型进行鉴别。原位肺腺癌，CT表现通常为非实性，但可为部分实性或泡样（内部为小的散在的低密度点）；微浸润肺腺癌，CT表现主要为非实性，含有小的（<5 mm）中央实性成份；贴壁生长为主的腺癌（非黏液型），CT表现通常为部分实性，但可以为非实性，偶尔为泡样；腺泡、乳头、微乳头或实性为主的腺癌加贴壁生长成分，CT表现通常为实性，但可以包括小的非实性成分。

肺浸润性黏液腺癌CT检查虽具有一定特点，但不能确诊，须依靠病理检查才能确诊。因此有必要对该病作更加深入的研究，了解其特点，为临床诊断治疗提供一定的帮助。综上所述，肺浸润性黏液腺癌CT表现多样，当黏液腺癌的癌细胞分泌的黏液量较多时，双肺大片实变灶，肿物形状多表现为小结节影或类圆形团块状影，可呈轻度分叶，密度均匀或不均匀；当分泌的黏液量较少时，双肺可见片状模糊影，为单发或多发灶。CT成像能显示肺浸润性黏液腺癌的肺内结节表现以及对邻近结构的侵犯情况，对指导医生尽早做出诊断及治疗有一定的意义。

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