一例极高海拔下开颅手术诊疗分析
近期我们在位于号称“世界屋脊”的青藏高原阿里地区成功救治了一位患急性颅内出血的患者，并实施了全麻下急诊开颅手术。经文献检索，本例在海拔高达4350 m所实施的开颅手术尚属世界首例，现报告如下。
患者，男性，21岁，汉族，宁夏银川籍，系解放军阿里军分区战士，入伍1年。2011年10月23日受凉后出现流涕、轻微头痛，服用“感冒通”和“散列痛”片后流涕症状减轻。10月26日凌晨3时许呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约150 ml。同日上午头痛略加重，下午17:50头痛剧烈，18:20意识不清。患者过去史、个人史、家族史无特殊。
查体：体温37.7℃，脉搏54/min，呼吸12/min，血压140/100 mmHg。中度昏迷，格拉斯哥昏迷评分(GCS)5分(E1V1M3)。左侧瞳孔直径约5 mm，右侧瞳孔直径约3 mm，双侧瞳孔直间接对光反射均消失。颅脑CT平扫提示：左侧额颞顶部巨大急性硬脑膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，中线向右侧明显偏移约37.5px，脑疝形成(图1)。随即给予心电监测；面罩持续吸氧(5 L/min)；强力脱水，包括使用脱水合剂(20%甘露醇液250 ml+速尿10 mg+地塞米松5 mg)，快速静脉滴注，1/5 h；以及药物止血等治疗。
在专科医疗队乘直升机到达以及迅速的术前准备后，于10月27日16:50在气管插管全麻下急诊为患者施行了左侧额颞顶部开颅、硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术。肌皮瓣牵开后，先于血肿中部钻开骨孔1个，切开硬脑膜，释放部分血凝块和积血以降低颅内压。用颅骨剪咬除骨瓣大小约13 cm×12 cm，星形剪开硬脑膜，清除硬脑膜下血凝块和积血量约180 ml。
术中见硬脑膜下桥静脉丰富，并多与硬脑膜有粘连，其中左侧顶、颞部各有一处桥静脉存在活动性出血，用双极电凝彻底烧灼止血。反复用生理盐水冲洗蛛网膜下腔积血至引流液清亮。用自体颅骨骨膜和颞浅筋膜减张缝合硬脑膜缺损，于硬脑膜外放置橡胶引流管一根，间断缝合颞肌、皮下组织及皮肤。手术于10月27日23:15结束，历时6 h25 min取得成功。术中麻醉较满意，麻醉结束后患者呼吸运动良好，于手术室拔除气管插管。
术后继续给予心电监测；严密观察生命体征、神智、瞳孔和颅骨骨窗压力变化；面罩持续吸氧，维持脉搏氧>95%；记24 h出入量；间断雾化吸入，定时翻身、拍背和吸痰；并给予止血、脱水、抗炎、激素、抑酸、镇静、补液、改善微循环、保持水电解质酸碱平衡以及营养支持等综合治疗。
患者术后生命体征平稳，体温37.5~38.5℃，脉搏75~100/min，呼吸16~20/min，血压95～120/65~ 80 mmHg，脉搏氧95%~100%。病情逐渐好转，于10月28日凌晨5:30(术后6 h15 min)开始恢复部分意识，并可简单对话和执行遵嘱动作，意识处于昏睡状态，GCS升高至12分(E3V3 M6)。左侧瞳孔直径缩小至3.5 mm，右侧瞳孔直径缩小至2.5 mm；左侧瞳孔直间接对光反射迟钝，右侧瞳孔直间接对光反射灵敏。术后2 d复查CT提示颅内情况有明显改善（图2）。患者病情稳定5 d后，于11月1日16:00历时6h经直升机转运至新疆某中心医院（海拔1300 m）进一步巩固治疗。
讨论
关于发病：患者无明确外伤史，根据术前CT影像表现和术中观察，也无明显外伤性颅脑损伤改变，因此本例急性颅内出血为“自发性急性硬脑膜下血肿和蛛网膜下腔出血”。术中见患者左侧顶、颞部各有一处桥静脉存在活动性出血，这似乎可以完全解释本例左侧额颞顶部硬脑膜下血肿并发蛛网膜下腔出血的形成。但究竟何种原因导致本例桥静脉出血，尚有待进一步研究。
关于现场急救：本例患者颅内出血发病急骤、病情危重，当地医护人员进行了及时有效的抢救和相关检查。特别是在高原特殊环境下充分的供氧，有效防治了由于缺血缺氧导致的继发性脑损害；大剂量脱水剂的使用，有效遏制了脑疝的进一步加剧；以及尽可能做好了各项相关术前准备；这些急救措施都为后续的急诊手术和治疗争取了宝贵的时间。
关于急诊手术：患者术前已处于脑疝中晚期，为挽救生命应尽快实施开颅手术。在手术过程中我们一个最深刻的体会就是术区广泛渗血，止血非常困难，这可能与患者身处高原微血管脆性增加以及凝血机制异常有关。术中我们一方面充分利用双极电凝、电刀、骨蜡、明胶海绵等简单器材严密止血；另一方面大剂量使用了止血药物，包括于术前和术中分别静脉注射血凝酶2U，分别静脉滴注止血合剂（生理盐水250 ml+止血敏3.0 g+止血芳酸0.3 g+维生素C 2.0 g）组；以及适量输血，从而保障了本例手术的顺利完成。
关于术后治疗：由于机体存在高原环境下血管和凝血机制改变继发的“出血倾向”，而且术后2 d复查CT提示患者左颞叶脑内有少量出血，所以我们在术后3d内仍然使用了大剂量止血药物。包括静脉注射血凝酶2 U，2/d，肌注血凝酶2 U，2/d；静脉滴注止血合剂2/d；肌注维生素K110 mg，2/d，从而有效防治了颅内再出血的发展。
关于后送转运：对于患者的后送我们同样进行了精心准备和周密部署，包括保证患者在途中有充分的氧气供应、持续的生命体征监测、呼吸道保持通畅以及充足的急救药品备用等，从而保障了患者平稳、安全的后送。
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精英视角
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