一例脑挫裂伤诊疗分析
一、背景知识
脑挫伤（图1）是一种常见的原发性脑损伤">颅脑损伤，是在外力作用下形成的脑实质的出血和（或）挫碎，主要因脑组织在外力作用下在颅内作直线加速、减速运动或旋转运动，脑表面与颅骨内面或颅底碰撞、摩擦而形成。单纯脑实质损伤而软脑膜仍保持完整者称为脑挫伤，如果脑实质破损伴软脑膜撕裂则称为脑裂伤。因脑挫伤和脑裂伤往往同时并存，故合称脑挫裂伤。
图1脑挫裂伤的手术治疗患者术前头颅CT影像学资料
脑挫裂伤常发生于暴力打击的部位和对冲部位，尤其是后者，多见于额、颞的前端和脑底部。脑实质内的挫裂伤常因脑组织变形和剪应力损伤引起，以挫伤和点状出血为主。对冲性脑挫裂伤是指枕顶部受伤后外力所导致的对侧或双侧额底、额极、颞底和颞极的广泛性损伤。
脑挫裂伤的常见临床表现为：意识障碍、局灶症状（如瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍和局灶性癫痫等）、颅内高压（如持续剧烈头痛、频繁呕吐等）、生命体征改变（如早期表现为血压下降、脉搏细弱和呼吸浅快；如颅内血肿或脑水肿加重可导致血压升高、脉压加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢）、脑膜刺激征等。
辅助检查：（1）首选头颅CT，CT可显示挫裂伤的部位、程度和有无继发性出血和水肿等表现，根据脑室和脑池的大小和形态间接评估颅内压的高低，必要时需反复多次CT扫描，以动态观察脑水肿的演变并发现迟发性颅内血肿。弥漫性脑损伤常表现为脑水肿和脑肿胀，CT表现为普遍性密度减低。（2）磁共振：对脑干、胼胝体、微小挫伤灶、轴索损伤和早期脑梗死的显示优于CT。
治疗原则：单纯脑挫裂伤一般以非手术治疗为主，主要予以脱水降颅压、止血、抑算及对症支持处理。必要时可给予亚低温治疗、激素冲击治疗等措施。当病情较稳定后，可给予神经功能恢复的药物，同时开始功能锻炼，如高压氧、理疗、按摩、针灸和被动的或主动的功能训练。脑挫裂伤的手术指征：大脑半球颅内血肿30ml以上，颞叶20ml以上、后颅窝10ml以上，中线偏移明显，或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时开颅清除血肿。
二、典型病例
患者男性，69岁，以“外伤后意识不清1d”为主诉收治于西安交通大学第一附属医院神经外科。入院前1d，患者从高处坠落后枕部着地，当即感头痛，伴恶心，无呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，逐渐感头痛加重、恶心程度加剧。CT检查提示：右枕叶、双额叶脑挫裂伤，颅骨骨折，给予保守治疗。患者烦躁，意识障碍加深，复查CT示血肿量较前明显增多。
术前查体：体温36.0℃，心率80次/分，呼吸频率18次/分，血压160/90mmHg。神志浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接对光反射双侧灵敏，间接对光反射双侧灵敏。外耳道无分泌物，鼻通畅。口唇无发绀，咽不红，扁桃体不大。头面部感觉检查未见明显异常。颈软，无抵抗。未见颈静脉怒张，气管居中。四肢可见自主活动。肌张力正常，肌力V级。
三、手术简要经过
1.全麻满意后患者仰卧位，头圈固定，取冠状皮肤切口，常规消毒铺巾。
2.刀切头皮至帽状腱膜下层，头皮夹夹持皮缘止血，自骨膜层游离成皮肌瓣，以头皮拉钩牵开固定，于额骨上钻孔，铣刀铣开骨瓣，见硬脑膜张力高，硬脑膜四周严密悬吊，铺刀口巾。
3.于矢状窦右侧星形切开硬脑膜，翻向矢状窦，在显微镜下双极电凝、显微吸引器清除右额叶挫伤失活的脑组织及血肿，严密止血，缝合硬脑膜。
4.硬膜下放置一个10号引流管。放置骨瓣，以颅骨固定系统牢固固定，切口消毒后分层缝合。
四、治疗效果
患者术后意识呈嗜睡状，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，四肢自主活动正常。术后复查头颅CT见图2。
图2脑挫裂伤的手术治疗患者术后头颅CT影像学资料
