一例下肢骨折手术“驱血”时突发肺栓塞死亡病例分析
患者，女，81岁，157 cm，47kg，因“右侧胫骨平台骨折”入院。ASAI级，脊柱侧弯病史。术前各项检查无明显异常。
患者入手术室后面罩吸氧，SpO2 97%，BP155/75mmHg，HR100次/分，行桡动脉穿刺，监测动脉压（ABP）。全麻诱导：咪达唑仑1mg、舒芬太尼10俾、依托咪酯10mg，罗库溴铵50mg，置入喉罩。手术医师消毒铺单，在抬起患肢由脚趾向腹股沟方向用绷带做“驱血”动作、并即刻准备上止血带时，ECG突然出现“ST段明显压低，阵发室性心动过速、室上性心动过速”ABP由110/60mmHg降至50/30mmHg左右。迅速停止一切操作，给予去甲肾上腺素、加快输液，无明显好转，PetCO2由28mmHg迅速降至8mmHg，SpO2无法测出，考虑肺栓塞可能。
患者HR逐渐减慢，给予肾上腺素、阿托品。患者双侧瞳孔散大，有微弱对光反射，全身皮肤紫绀，嘴唇青紫，动脉血气提示“严重乳酸代谢酸中毒、低氧血症”开始胸外按压并给予冰帽脑保护，将喉罩改为气管插管，给予NaHCO3 250ml静脉滴注。心脏彩超提示“右心扩大、右室壁运动明显减低、左室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），全心运动减低，左室射血分数40%”，符合肺栓塞的心脏表现。呼吸科医师指示迅速给予溶栓治疗，于发病后约30min给予重组纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）20mg静脉推注，另外30mg以15mg/h持续泵入，在给予tt-PA20mg约5min后，患者ECG转为窦性心动过速，ABP上升至120/50mmHg，PETCO2升至20~25mmHg。
持续泵入去甲肾上腺素0.1~0.5pg•kg-1•min-1，此后ABP可维持在130/70mmHg，HR120次/分，患者循环情况趋于稳定，酸中毒情况改善。12导联ECG示“SIQIIITIII”。等待转入重症监护室（SICU）的过程中，瞳孔大小恢复，等大等圆，有对光反射。尿量800ml。牙龈处出血，纱布压迫止血，并局部喷洒血凝酶，效果欠佳。
溶栓治疗结束后约30min，患者ABP再次下降，最低至70/40mmHg，HR上升至150~160次/分，加快输液并加大去甲肾上腺素的泵注速度（1~4pg•kg-1•min-1），同时给予肾上腺素0.05~0.1fg.kg-1•min-1，并给予艾司洛尔控制HR，ABP升至130/70mmHg左右，HR降至120次/分，动脉血气分析（14:0）示“除乳酸仍高外，其余恢复术前水平”，转送SICU。转运过程中，ABP最低下降至90/50mmHg，HR升至150次/分。患者达SICU后，ABP40/20mmHg，HR170~180次/分，双侧瞳孔散大、固定，动脉血气分析示：PH7.45，血钾6.7mmol/L，Hct15%，Hb56g/L，乳酸13.5mmol/L，BE-9.3mmol/L。输血悬浮红细胞2000ml，血浆1600ml，给予NaHCO3、并处理高钾血症，给予冰帽脑保护。心脏彩超示“三尖瓣轻度反流，肺动脉压力轻度增加，左室射血分数71%”。患者腹部渐膨隆，腹部B超示:腹腔大量积液，左侧胸腔积液，考虑患者“溶栓后胸腹腔出血，不排除脑出血”。溶栓结束后约8h，动脉血气分析示：pH7.06，PaCO2 67mmHg，PaO2 38mmHg，Hct<15%，乳酸>15mmol/L，SpO2 47%，全身循环衰竭，最终放弃抢救，患者死亡。
讨论
手术使患者发生肺血栓栓塞症（PTE）和下肢深静脉血栓（DVT）的风险明显增加，骨科手术PTE的发生率可达0.7%~30%。PTE的表现缺乏特异性，术中发生的PTE最初常常表现为血流动力学的不稳定，情况迅速恶化，并在几小时内致患者死亡。处理PTE的关键在于预防，特别是预防DVT的发生。对于高龄、制动时间较长，特别是行下肢关节置换及长骨骨折的患者，术前应行下肢超声检查。而一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，除常规支持治疗和心肺复苏外，应综合患者的出血风险选择合适的抗凝或溶栓药物。溶栓治疗可能只对循环崩溃、出血风险低的大面积肺栓塞患者有益。rt-PA是目前PTE最常用的溶栓药物，能快速溶解血栓，改善血流动力学，降低早期死亡率，但有显著的剂量依赖性出血风险。
为了减少术中出血，下肢骨科手术中常常需要使用止血带，在止血带加压前常常要用绷带进行“驱血”，从而进一步减少出血。2002年，Darmanis等报道了两例下肢手术患者（全膝关节置换一例和三踝骨折一例）在“驱血”上止血带后即刻出现肺栓塞并最终抢救无效死亡的病例。作者认为机械挤压特别是驱血动作使静脉血流突然加速，导致术前可能已经存在的栓子由远心端向近心端移动，最终导致肺栓塞。因此，下肢创伤特别是手术距离创伤发生的时间较长的患者不应该使用驱血带。
该例患者发病突然、病情危重，无法进行影像学检查从而得到有关栓子存在的确诊依据。然而，高龄、下肢长骨骨折、制动、术中使用了驱血绷带及止血带等危险因素，加上迅速出现呼吸和循环功能衰竭、PETCO2急剧下降、心电图呈SIQIIITIII表现、低氧血症、以及心脏彩超的结果都高度提示患者出现了肺栓塞。患者在溶栓治疗后出现循环衰竭、胸腹部大量积液、血红蛋白急剧下降，虽然不能进一步进行影像学检查，同时家属也拒绝进行尸检，但上述表现都提示患者出现了溶栓后严重出血。
该患者很可能在术前就已经存在下肢深静脉血栓，术前若能进行下肢静脉超声检查，并给予合理的抗凝预防治疗，和/或放置暂时的静脉滤器，应该可以防止进一步的PTE发生。患者出现PTE后，由于发现及时，并及时进行了心肺复苏和溶栓治疗，病情很快得到了稳定，但该患者是一位体重相对较低的老年女性，溶栓药物的剂量是否应该做出调整或者先选择出血风险较小的抗凝药物治疗还有待进一步研究。该病例还提示我们:在溶栓治疗过程中应密切监测凝血功能，在患者情况得到稳定后应及时补充血浆、纤维蛋白原等凝血物质。
综上所述，骨科下肢手术患者是发生DVT的高危患者，积极有效的预防措施可以明显降低严重致死性PTE的发生。而一旦发生肺栓塞，要评估出血风险，使用合理的抗凝和/或溶栓治疗，同时采取措施防止严重出血并发症的发生。
