一例房间隔缺损封堵术后3年附着血栓取出术诊疗分析
患者，女，49岁。3年前于外院诊断为房间隔缺损、二尖瓣狭窄、心房纤颤。超声心动图示房间隔缺损为继发孔中央型，直径28 mm，左向右分流，二尖瓣中度狭窄，瓣叶增厚粘连。当地医院心内科介入导管行二尖瓣球囊扩张术和房间隔缺损封堵术，心房纤颤未予处理。患者现因“心慌气促1年加重伴双下肢水肿1个月”入院。
查体：双肺底可闻及湿性啰音，心率90次/min，心律绝对不齐，心尖部舒张期杂音，P2亢进，肝大，双下肢水肿；超声心动图示左心房血栓、二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度关闭不全。
2011年6月在全麻低温体外循环下行手术治疗，常规建立体外循环，转机降温，阻断升主动脉，右心房切口，见房间隔缺损封堵伞（图1）。封堵伞的右心房部分清晰可见，除伞中央部分外均未完全内膜化，且附着混合性血栓（图2）。电刀游离切除封堵伞，探查左心房未见其他血栓，使用美敦力冲洗式射频消融笔行常规心房纤颤射频消融术，切除病变的二尖瓣置换进口机械双叶瓣，三尖瓣行成形术，房间隔缺损以自体心包片修补。开放循环后心脏自动复跳，窦性心律。患者术后8天出院，随访1年无复发。
讨论
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，传统的房间隔缺损修补术创伤大，住院时间长；而导管封堵术创伤小，恢复快，容易被接受，但封堵伞在未被内膜化之前易形成血栓。本例患者房间隔缺损大，且有心房纤颤病史，先期手术选择大直径的36 mm封堵伞，术后未予长期抗凝治疗，更易形成血栓。房间隔缺损封堵术后封堵伞完全内膜化需要的时间，并无文献报道。
本例患者经过3年时间，再次手术时封堵伞内膜化依然不理想，且封堵伞的塑形不够满意，我们考虑先期选择常规体外循环下房间隔缺损修补术可能更为合理。
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