急性骨髓炎新的MRI征象——脂肪球征病例分析
病例男，14岁。1周前右前臂外伤后出现疼痛、活动受限，休息后无好转，后出现发热，体温最高39℃。抗感染治疗，病情加重，并出现右前臂明显肿胀。查体：右前臂明显肿胀，局部皮温升高，皮色不红，有广泛明显压痛，未触及波动感，右肘、腕关节活动受限。血常规：WBC5.5×109L-1。发病9天时X线显示：尺骨近端桡侧缘骨皮质略变模糊，桡骨骨质未见异常（图1，2）。
超声检查：前臂骨间隙明显积液。MRIT1WI显示尺骨骨髓腔斑片状及迂曲蜿蜒状低信号，桡侧缘骨皮质不规则变薄（图3）；前臂（自肘关节至腕关节）软组织弥漫性低信号影，边界不清，内见散在点状及小圆形高信号影，且信号高于正常黄骨髓信号，与皮下脂肪信号类似（图4）；脂肪抑制T2WI显示尺骨髓腔内斑片状高低混杂信号，桡侧缘骨皮质厚薄不均匀，尺骨周围环绕大量高信号（图5）；前臂弥漫性高信号影分布于尺桡骨之间、肌肉内、肌肉间及皮下脂肪层，信号不均匀。T1WI上所见点状及小圆形高信号影在脂肪抑制T2WI上呈低信号（图6）。
术中见前臂软组织内及尺桡骨周围大量黄白色脓液，脓苔形成，部分肌肉及肌腱变性，尺骨上段骨膜缺损，骨皮质变性，部分皮质破坏、穿孔；于尺骨上段凿开骨窗，探查见尺骨上段髓腔内脓液形成，有脓苔及炎性肉芽组织；探查桡骨骨膜完整。诊断：尺骨急性化脓性骨髓炎，伴软组织脓肿形成。
讨论
X线片、CT、超声及MRI是急性骨髓炎常用的影像学诊断方法。急性骨髓炎早期（1～2周内）X线片仅见软组织肿胀，骨质无异常改变，2周后才能显示骨质改变。本例发病9天的X线片显示骨质完好，仅有软组织肿胀（图1，2）。CT能分别显示骨与软组织改变，发病1周后骨髓内才见到模糊低密度灶。超声可见骨膜下脓肿、骨膜增厚、软组织肿胀等改变，但不能显示骨质改变。
MRI有较高的组织分辨率，发病后第3天便能显示骨髓内异常，诊断急性骨髓炎的敏感性高（82%～100%），特异性也高（38%～100%），因此是早期急性骨髓炎主要的影像学检查方法。目前国内文献报道急性骨髓炎的MRI征象：早期骨髓内广泛分布的斑片异常信号，与邻近正常骨髓信号相比较，T1WI信号减低，T2WI信号增高，脂肪抑制T2WI或STIR等序列上病变显示更清楚，骨皮质周围软组织内呈弥漫分布的T1WI低信号及T2WI高信号影，边界模糊。随着病变进展可出现骨膜反应，骨皮质不规则破坏，脓肿及死骨形成。
本例的MRI表现，与这些文献报告的相同。本例病变内出现的点状及小圆形脂肪信号影，称为“脂肪球征”，是急性骨髓炎新的MRI征象，可见于骨髓腔内和骨外软组织内。文献中关于MRI脂肪球征的定义是：脂肪球直径至少为2mm；单发或多发；至少可在两个成像平面上检测到；T1WI上为接近或高于皮下脂肪的高信号，脂肪抑制序列其信号能完全被抑制；在液体敏感序列（如脂肪抑制T2WI、脂肪抑制质子密度成像）其周围可有高信号的光环，称晕征。
本例MRI所示T1WI软组织病变区内见散在点状及小圆形高信号影，最大者长径约8.6mm，且信号高于正常黄骨髓信号，脂肪抑制T2WI上呈明显低信号影，符合脂肪球征。急性骨髓炎的脂肪球征发生机制：骨髓炎的炎性反应致骨髓腔内充血、渗出及水肿最终导致髓内压力增高，髓腔内大量脂肪细胞（即髓脂细胞）快速坏死释放出游离脂质并聚集形成脂肪球。脂肪球形成，是短时间内大量髓脂细胞坏死，而并非单个髓脂细胞的坏死。
骨髓炎患者骨组织中存有骨髓空腔的组织学改变，证实了破坏的骨组织释放脂肪球这一理论。脂肪球与骨髓炎形成的脓液同时出现并分层便形成脂液平。当骨皮质遭到破坏时脂质可以通过破坏的骨皮质区进入骨髓外软组织中，因此骨髓外出现脂肪球或脂液平提示骨皮质已破坏。
认识脂肪球征，有重要的临床意义。一是有助于诊断和鉴别诊断：有些肿瘤如尤文肉瘤，与急性骨髓炎的临床表现、影像学表现相似，有时鉴别困难。出现脂肪球征，有助于明确诊断为骨髓炎。Davies等报道17例急性骨髓炎中12例出现脂肪球征，认为MRI上骨髓内外出现脂肪球是骨髓炎特异性的征象，此征象有可能将肿瘤与骨髓炎鉴别开来。但部分学者认为脂肪球并非骨髓炎特异性征象，需要与外伤或者含脂质成分的软组织肿块如脂肪肉瘤、皮样囊肿相鉴别。然而这些根据病史、临床表现、实验室检查及其它影像征象容易鉴别。二是可指导临床治疗：脂肪球是髓内压力增高及大量髓脂细胞坏死的标志性物质，提示临床医生应紧急手术治疗；脂肪球出现在骨髓外软组织中时提示骨髓炎已经引起骨皮质的破坏，尤其对X线片和CT未能发现的骨质破坏具有间接提示作用。
来源：韩桂芬,刘记存,赵娜,于宝海,段丽莎,谢立远,史瑞清.急性骨髓炎新的MRI征象——脂肪球征1例[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(06):455-456.
