一例新生儿化脓性肩关节炎合并肱骨骨髓炎病例分析
病例介绍
患儿，女，21d，因右肩肿胀伴活动受限10d入院。患儿10d前出现右肩肿胀，无发热，未予以特殊处理后肿胀逐渐加重并出现进行性右肩活动受限。于当地医院彩超提示：右侧肱骨周围可见黏稠液体，向上延伸至肩关节。X线片提示：右侧肱骨上段病变，感染可能。予以抗感染治疗2d症状无缓解，后转入我院。
入院查体：体温37．2℃，神志清楚，急性面容。右肩肿胀明显，延伸至上臂，局部触痛明显。局部稍发红，皮温无明显升高。右肩关节无主动活动，被动活动时哭闹明显。右手可主动活动，但频率较对侧明显减少。入院时血常规检查提示：白细胞计数24．59×109／L，C－反应蛋白72．80mg／L，降钙素原11．87ng／mL，血小板计数762×109／L。静脉血生化检查提示：白蛋白33．4g／L，谷氨酰转肽酶178IU／L，肌酸激酶155IU／L。
血培养结果：金黄色葡萄球菌。X线片提示：右肱骨上段形态失常，多发低密度骨质破坏，伴肱骨皮质旁层状骨膜反应，周围软组织肿胀（见图1），性质：骨髓炎？骨肿瘤？入院诊断：a）右侧化脓性肩关节炎；b）右侧肱骨骨髓炎；c）新生儿败血症。入院后予以吸氧，心电监护，头孢硫脒抗感染的同时，立即急诊全麻下行“右侧肩关节切开引流，右侧肱骨上段开窗引流，石膏外固定术”。
术中可见：右侧上臂近端外侧皮肤红肿明显，局部有波动感，切开皮肤后可见三角肌深面直至骨膜，肱骨近端及肩关节腔内大量黄色脓液，肱骨头软骨破坏严重，肱骨近端骨皮质粗糙，部分破坏，髓腔内可见少量脓液。予以右侧肱骨近端肱骨骨皮质开窗减压，充分清除肩关节腔内和肱骨周围以及髓腔内脓液，反复冲洗后，予以油纱填塞切口，右上肢石膏外固定制动。手术后继续抗感染2周并每日更换油纱，予以盐水纱条填塞并随伤口内组织生长逐渐减少填塞量，直至伤口愈合。脓液培养结果：金黄色葡萄球菌。术后2周复查血常规，C－反应蛋白和降钙素原均恢复正常。术后1个月复查X线片提示：右肱骨上段形态失常，多发低密度骨质破坏，伴骨皮质旁层状骨膜反应。予以拆除石膏，开始被动活动肩关节。术后3个月右侧肱骨正侧位X线片提示：右侧肱骨骨质、软骨逐渐修复，肱骨形态逐渐恢复正常（见图2）。
讨论
急性血源性骨髓炎好发于2岁以内婴儿。干骺端动脉分支折返随后汇入窦状静脉系统，此处血流速度明显减慢，有利于细菌的定殖。随着感染加重局部骨质缺血坏死形成脓肿，导致骨髓腔内压力增高并通过Volkmann管扩散到骨膜下，掀起骨膜形成骨膜下脓肿，并沿骨干上下蔓延或环绕骨干周围扩散。
新生儿化脓性关节炎发病率较低，同时合并骨髓炎则更罕见，而且极易延误诊断和治疗。这种情况在年长儿童也不少见。新生儿免疫功能不成熟，局部和全身感染反应轻微，早期诊断困难。起病初期可不发热，仅仅表现为哭闹、烦躁、拒奶。在查体时应注意局部的肿胀和皮温升高，触诊时哭闹加剧，患肢活动明显减少，有特征性的“假性瘫痪”表现。部分患儿由肺部感染起病，直至败血症，感染性休克，容易出现积极抗感染，反复复查胸片而忽略继发的血源性骨髓炎和化脓性关节炎的情况。对于全身重度感染的患儿尤其应该警惕，不能忽视继发的骨髓炎和化脓性关节炎，其主要表现就是肢体的主动活动减少，对于这种患儿应该每日仔细观察和查体。
值得注意的是，化脓性关节炎和干骺端急性血源性骨髓炎可能互为因果，相互伴发，应高度警惕，避免漏诊。18个月以内的婴儿，长骨由于有穿通骺板的血管供应干骺端和骨骺区域，细菌在骨骺软骨定植感染后可通过这些血管进入干骺端，导致继发的急性血源性骨髓炎，严重时甚至导致骨骺分离和软骨破坏。而年长儿童由于以上血管已闭，很少累及关节。
Monsalve等的研究中68％的化脓性关节炎患儿合并干骺端急性血源性骨髓炎，而2岁以下的儿童较年长儿更易患化脓性关节炎（无论是否合并骨髓炎）而非骨髓炎。因此在手术中应尤其注意：一方面，化脓性关节炎关节部位红肿明显，局部炎症表现重，容易忽视临近干骺端的感染情况；另一方面，骨髓炎在疾病初期X线片表现不明显，需10～14d才有明显改变，在急诊化脓性关节炎手术术前容易忽略合并的骨髓炎。如果有条件，应在术前行MRI检查以排除并发的早期骨髓炎。有研究认为18个月以下的婴儿，术前MRI T1像中骨骺区域灌注降低高度提示有继发急性血源性关节炎的可能。此外，对于18个月以下的婴儿，在手术中若考虑合并急性血源性骨髓炎则应积极开窗减压，必要时安置引流管持续冲洗，以免术后出现感染继续加重进而发展为慢性骨髓炎，延误治疗。
辅助检查方面，血常规检查中白细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白和降钙素原等指标升高对本病有一定的诊断意义。其中发病初期部分新生儿白细胞计数为正常，对急性感染早期敏感的是C反应蛋白和降钙素原。早期X线片检查一般为阴性，局部的骨质破坏或骨膜反应一般在10d以后才能显示出来。MRI可较X线片更早的显示病灶，在MRI的T1加权像上骨髓炎表现为低信号，同时对于急性血源性骨髓炎伴发化脓性关节炎的诊断及其重要。
Erica等人的一项研究中表明，103例确诊为干骺端骨髓炎的患儿（平均年龄7．1岁，男女比率1．3︰1）中，MRI检查发现关节积液的占53％，其中75％手术证实为伴发化脓性关节炎。同时，在术前MRI检查中发现骨骺水肿的患儿中，40％伴发化脓性关节炎；发现骨骺水肿和关节积液的患儿中，74％伴发化脓性关节炎；发现关节滑膜水肿的患儿中，75％伴发化脓性关节炎；发现骨骺区域灌注降低的患儿中，76％伴发化脓性关节炎；以上4项表现同时存在时，76％的患儿伴发化脓性关节炎。因此有条件的情况下均应行MRI检查。超声检查有助于鉴别畸形血源性骨髓炎和蜂窝组织炎、软组织脓肿以及儿童恶性肿瘤，但此检查受操作者水平影响较大。99m锝骨扫描在发病后24～48ｈ即可发现病变，同时67镓骨扫描以及111铟标记的白细胞扫描也能帮助诊断。但大部分基层医院未开展急诊核素检查，因此应用范围有限。Montgomery等认为，对于4个月以下和12～20岁病程超过6d的化脓性关节炎患儿，应用以上的检查（CT、MRI和骨扫描）可以缩短住院时间、减少手术部位，甚至还可能限制伴发的其他感染。
治疗上，早期诊断和早期治疗是良好预后的关键因素。单纯的骨髓炎可单用抗生素进行治疗，但若骨髓炎合并骨膜下积脓，甚至化脓性关节炎时，则需行切开引流术。这种情况下，任何内科治疗均不能替代外科手术，在未清除脓肿并充分引流的情况下，患儿的骨髓炎迁延不愈转变为亚急性、慢性骨髓炎，髓腔内过大的压力会加速骨质破坏和死骨形成。手术的目的在于清除脓肿以及失活、坏死组织，若髓腔内有脓液则应于骨皮质开窗以减少髓腔内压力。
Nade提出的骨髓炎治疗原则目前仍有指导意义：a）在脓肿形成前，使用适当的抗生素是有效的；b）抗生素不能消灭无血供组织和脓液内的细菌，只有通过手术才能清除；c）如果手术清创有效，使用抗生素可以防止脓肿的再次形成，只有在这种情况下，一期缝合切口才是安全的；d）手术中应避免损伤已经缺血的骨质和软组织，清除脓液的目的是为了恢复骨膜和骨皮质的连续性，以及骨髓内流动；e）手术后必须继续使用抗生素治疗。首先进行血培养和药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，联合用药。如果临床症状好转，血沉减慢和外周血象下降，继续抗生素治疗至少3～4周；如果症状未见好转甚至加重，则应立即行骨穿刺，如有脓液穿出，手术切开清除坏死组织，引流脓液，术后继续使用抗生素至少2周。
