布鲁氏菌病患者并发心肌炎病例分析
病例资料
患者男性，30岁，已婚。无已知合并疾病，主因发热3个月且伴有明显体重减轻入院。患者既往3个月内曾使用多种抗生素和抗疟药物治疗发热。
入院检查，血压120/80 mm Hg，心率100次/min，体温38.3℃，呼吸频率26次/min。一般体格检查发现患者存在黄疸和肝脾肿大。心脏听诊未见异常，呼吸系统检查未见异常。
实验室检查显示，血小板计数降低为99,000 k/μL，转氨酶升高为165 μ/L，血沉(ESR) 显著升高为65 mm/h,，C反应蛋白（CRP）101 mg/L，血红蛋白 (Hb) 10.9 g/dL, 血细胞比容 31.8%, 平均红细胞压积 (MCV) 79.9%，白细胞计数 4.7 g/dL，中性粒细胞占比 64.6%，淋巴细胞 24.8%。总胆红素6.36 mg/dL，直接胆红素 5.98 mg/dL， 丙氨酸转氨酶 (ALT) 165 U/L，碱性磷酸酶 (ALP) 350 U/L。外周血涂片显示红细胞大小不均和异形红细胞，网织红细胞计数 0.6%。
病毒学标记物，HIV和胃灌洗液抗酸杆菌（AFB）均为阴性。相隔12h的两种血液培养均呈阴性，尿培养及药敏未见细菌生长。胸部X线以及超声心动图检查结果均正常。
在入院第7天，患者出现了突发性呼吸急促。经检查发现双侧肺底细湿啰音，颈静脉压升高，双侧足底水肿，直至足踝。
心电图检查显示V1和aVL导联T波倒置，如图1所示。肌钙蛋白I为3.5 ng/ml。当时超声心动图检查显示射血分数(EF)为40%，诊断为心肌炎。
（图1 患者入院第7天的心电图）
由于患者持续出现发热高峰且自述曾饮用未经巴氏消毒的牛奶，于是进行布鲁氏菌血清学检查，结果显示：牛布鲁氏杆菌滴度 >1:320，羊布鲁氏杆菌滴度 >1:160。重复ESR和CRP检查，结果分别为80 mm/h 和105 mg/dl。最终诊断为布鲁氏菌病合并心肌炎。
患者开始接受链霉素1g，1次/d，连续2周；强力霉素100 mg，2次/d，连续6周；以及利福平900 mg 2片/次，每日上午服用，连续6周。治疗2周后，患者退热。实验室复查结果：Hb 12.3 g/dL, MCV 84.8%, WBC 5.5 g/dL，中性粒细胞 51.8%，淋巴细胞34.8%，血小板计数344,000 k/uL，总胆红素 2.81 mg/dL, ALT 45 U/L, and ALP 326 U/L。
分析讨论
布鲁氏菌病是一种人畜共患病，人类通过接触被感染动物的体液或摄入源自这些动物的食品而感染，主要以长期反复发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大为临床特点，可表现为多器官受累。但布鲁氏菌病很少累及心脏，如果布鲁氏菌病累及心血管系统，心内膜炎是常见的临床表现。心肌炎是一种罕见的成人布鲁氏菌病的并发症，多数情况下由心电图和/或超声心动图检查诊断。很少有关于布鲁氏菌相关性心肌炎的病例报告。
布鲁氏菌相关性心肌炎患者通常对抗生素治疗反应良好。本例患者接受了三联抗生素（强力霉素，利福平和链霉素）治疗后，症状迅速消退。因此，及时诊断布鲁氏菌相关性心肌炎并提供适当的抗生素治疗非常重要。
人群对布鲁杆菌普遍易感，青壮年男性多见。在发热患者的评估应考虑到这一点，特别是当出现非特异性症状时。布鲁氏菌病的心血管并发症虽然罕见，但应被认为是心肌炎的潜在病因，特别是在布鲁杆菌流行的国家地区。如果患者布鲁氏菌检测结果呈阳性时，应考虑进行超声心动图检查。
参考资料：
1.Bhatty S, Kumar P, Javed B, et al. (November 05, 2020) A Rare Presentation of Brucellosis as Myocarditis. Cureus 12(11): e11345. doi:10.7759/cureus.11345
2.罗玲, 周宝桐, 王焕玲, 等. 布氏菌性心内膜炎六例临床特点分析并文献复习[J].中华内科杂志,2017,56 (10): 734-737.
