腹腔镜手术并发严重皮下气肿病例分析
皮下气肿是腹腔镜手术常见并发症，CO2大量吸收人血导致高碳酸血症、呼吸性酸中毒，引起交感神经兴奋，增加心肌氧耗，加重心脏负担，影响内环境的稳定，严重可致心肌缺血、恶性心律失常等情况发生。腹腔镜下胰十二指肠根治术手术时间长，皮下气肿发生率明显增加。现报道本院该手术术中发生严重皮下气肿1例，并进行文献复习，探讨腹腔镜手术皮下气肿对机体的影响、相关危险因素及相应处理。
患者，女，62岁，61 kg，160 cm，因“上腹部胀痛伴眼黄、尿黄1个月”2015年10月入院，体查：皮肤、巩膜重度黄染，余正常。既往高血压病史20余年，口服硝苯地平片降压治疗，血压控制尚可。外院经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）提示十二指肠乳头占位，病理结果提示高级别上皮类瘤变。拟行腹腔镜下胰十二指肠根治术。患者人室常规连接监护、开通静脉通路，予以咪达唑仑1 mg，依托咪酯18 mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵50 mg诱导后插入7.0#气管导管行机械通气，潮气量（Tidal Volume，VT）=8 mL/kg，频率（f）=12次/分钟，吸呼比（I：E）=1：2。术中行体温及Wareotrend（NT）监测，维持NT值在40～60，间断给予顺阿曲库铵维持肌松。术中行动脉、深静脉压力检测。气腹压力设置为15 mm Hg。
手术开始前心率（HR）62次/分钟，血压（BP）125/68 mm Hg，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）39 mm Hg，气道平台压（plateau pressure，Pplt）18 cm H2O。手术进行约6 h时，心率、血压稍有升高，血气分析提示pH 7.32，氧分压（PaO2）313 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）51.3 mm Hg。Pplt 25 cm H2O，CO2波形提示存在重复吸入，予以更换钠石灰。
确诊气管导管深度，吸痰，潮气量改为10 mL/kg，呼吸频率为14～16次/分钟等对症处理，PetCO2稍微下降至48～49 mm Hg。手术至9 h时PetCO2再次缓慢上升，PIP 28 cm H2O，血气分析提示pH7.233，PaO2 320 mm Hg，PaCO2 62.2 mm Hg，碱剩余（buffuer excess，BE）2.13 mmol/L。此时发现患者颈部、前胸、腋窝处触诊皮下捻发感明显，遂告知术者，降低气腹压为12 mm Hg，减少不必要抽插穿刺套管次数，同时增加呼吸频率。手术顺利结束后继续给予过度通气，术毕复查血气pH 7.408，PaO2 285.6 mm Hg，PaCO2 44.5 mm Hg，BE2.39 mmol/L。患者肌松、呼吸、意识恢复后拔除气管导管，观察生命体征平稳后送回病房，随访患者术后第2天皮下气肿消失，无明显不适，术后第13天康复出院。
