布鲁氏菌颈椎炎致四肢瘫病例分析
临床资料
患者，男，27岁，进行性四肢无力、排便困难持续3d。病程体温37．0～37．6℃波动，全身多个关节无疼痛。体检：颈椎、棘间突、椎旁压痛阳性。颈部屈曲、伸展、旋转明显受限。双上肢（左／右）肌力：三角肌（1级／1级），肱二头肌（0级／0级），肱三头肌组（0级／0级），腕屈肌组（0级／0级），腕伸肌组（0级／0级），手指屈伸肌（0级／0级）。双下肢（左／右）肌力：髂腰肌组（0级／0级）、股四头肌（0级／0级）、胫前肌（0级／0级）、小腿三头肌（0级／0级）、足背伸肌组（0级／0级）、足底屈肌组（0级／0级）。躯干感觉从胸骨角平面开始减退，上肢皮肤从肩关节平面开始减少。双侧膝关节和跟腱反射阴性。巴氏征阴性，鞍区感觉消失，肛门反射消失，附睾反射消失。实验室检查：白细胞4．2×109／L，中性粒细胞60．3％，红细胞4．11×1012／L，血红蛋白118g／L，血小板260×109／L，谷丙转氨酶40U／L，谷草转氨酶28U／L，白蛋白35．9g／L，葡萄糖7．27mmol／L，C－反应蛋白94．72mg／L，类风湿因子，抗环瓜氨酸肽抗体，抗核抗体，HLA－B27阴性，T－spot阴性。颈椎MRI（南通市第一人民医院，2019年7月18日）提示C4椎体楔形变性伴骨髓水肿，周围软组织肿胀，相应节段颈髓受压变性（图1a－1l）。
入院后进一步详细病史查询：患者生于贵州省，20岁外出打工，近7年无牛羊直接接触史，无药物滥用史，无吸烟史、饮酒史。家人常年从事牛羊养殖，表哥之前有布鲁氏菌感染史，患者回忆近期吃了未煮熟的猪肉。该患者急诊行Ⅰ期颈椎前路减压＋脓肿引流。术中取颈部脓肿和分泌物的培养和病理结果提示：马耳他布鲁氏菌；绵羊繁殖布鲁氏菌。结合症状，考虑到四肢瘫痪与颈椎占位髓外受压有关，诊断为布鲁氏菌颈椎炎。确诊后给予三联抗生素（强力霉素＋利福平＋左氧氟沙星）。术中C3椎间隙和C4上缘破坏严重，C4上缘有大量肉芽肿组织，部分髓核向后突出，压迫硬脑膜并流出灰白色脓肿。后续病理检查显示C3，4髓核组织、死骨组织和少量炎症组织。术后继续抗布鲁氏菌治疗，监测体温、肝功能、肾功能、电解质、血沉、C－反应蛋白、降钙素原。患者体温趋于正常，上肢肌力（左／右）：三角肌（4级／2级），肱二头肌（4级／2级），肱三头肌组（4级／2级），腕屈肌组（4级／2级），腕伸肌组（4级／2级），手指屈伸肌（4级／2级）。双下肢肌力正常。治疗半个月后颈椎MRI（南通市第一人民医院，2019年8月5日）：椎体感染灶、脓肿均较前减少（图1m－1t）。后Ⅱ期行“C4椎体次全切除减压植骨内固定＋病灶清创＋左侧髂骨植骨”。术中发现C3和C4之间无明显的脓性渗出。之后，继续目前的治疗计划。患者恢复行走，术后12d出院（图1u－1x）。出院时告知患者半个月后复查肝肾功能和布鲁氏菌凝集试验，布鲁氏菌凝集试验阴性后继续使用抗布鲁氏菌2周。术后1年随访显示四肢肌力Ⅳ级，偶见双上肢轻度麻木，无不适。
讨论
布鲁氏菌病，又称地中海热，是一种由布鲁氏菌病引起的动物源传染病。其临床特征包括长期发热、肌肉痛、关节痛、多汗、肝脾肿大和淋巴结肿大。我国的主要病区是西北、东北、青藏高原和内蒙古。主要传染源是羊、牛和猪，通过受损的皮肤黏膜、呼吸道或消化道传播。布鲁氏菌颈椎炎是一种由颈椎布鲁氏菌病引起的感染性脊柱炎。这在临床上是非常罕见的。其病理改变易破坏椎间盘和椎体，引起脊柱失稳。该病的炎性肉芽组织和脓肿可进一步压迫脊髓和神经硬膜囊，严重者甚至导致瘫痪，可能导致终生残疾。由于非甾体类抗炎药和抗生素在临床上的广泛应用，典型的波动热很少见，布鲁氏菌病的临床表现多样，更容易导致误诊和延误治疗。布鲁氏菌脊柱炎，最先由Kulowski和Vinke描述，被认为是布鲁氏菌病最严重的并发症之一。这是一种由布鲁氏菌病引起的动物源传染病。它可以导致全身受损，最常见的是肌肉骨骼系统。布鲁氏菌病脊柱炎占布鲁氏菌病的2％～53％，主要发生在腰椎，尤其是L4和L5，其次是胸腰椎，很少累及颈椎。患者出生在中国西南地区，主要从事畜牧业，职业暴露风险较高。虽然患者没有直接接触牛羊的病史，但其兄弟以牛羊为生，且家族内有布鲁氏菌感染史。患者最近有进食未煮熟猪肉的病史。这表明患者感染布鲁氏菌的风险很高，可能导致四肢瘫痪。（1）诊断与鉴别诊断：孟加拉玫瑰平板试验和血清凝集试验均为阳性。布鲁氏菌感染是通过实验室试管凝集试验大于1／160和血培养中的药剂生长来诊断的。不可否认，布鲁氏菌血清学检测和细菌培养的特异性和敏感性较差能。它是一种生长缓慢的微生物，在琼脂培养基中培养需要很长时间。MRI的诊断价值不容忽视，C3和C4椎体在T1加权序列上可观察到低信号改变，在T2加权序列和STIR序列上可观察到高信号改变。硬膜外脓肿形成，颅尾长度为3．5cm。继发于硬膜外脓肿的椎管直径减小和脊髓受压最小。因此，MRI结合血清学检查、术中细菌培养和组织培养对颈椎布鲁氏菌脊柱炎作出诊断。
引起脓肿形成的细菌或病毒通常包括葡萄球菌和链球菌、结核分枝杆菌和非典型分枝杆菌感染。其中，结核性脊柱炎常与布鲁氏脊柱炎相混淆。布鲁氏菌脊柱炎在临床上较为罕见，因其表现与结核性脊柱炎相似，缺乏特异性，常导致误诊。至于如何区分它们，除了实验室检查外，MRI也被广泛使用。据报道，MRI上脓肿的边缘强化提示为结核性脊柱炎。脓肿壁薄而光滑的强化和清晰的椎旁异常信号提示结核性脊柱炎。脓肿壁厚而不规则强化，椎旁信号不清，提示化脓性脊柱炎。在结核性脊柱炎中，椎间盘间隙变窄的发生率更高。结核性脊柱炎的椎旁肿块通常比布鲁氏脊柱炎的椎旁肿块大。（2）治疗方案的选择：确诊后开始使用强力霉素＋利福平＋左氧氟沙星三联用药，经Ⅱ期手术后恢复活动能力。治疗通常包括抗生素治疗和手术干预。
目前，抗生素治疗的剂量和时间仍存在较大争议，采用强力霉素＋利福平＋左氧氟沙星治疗，取得了较好的疗效。常规药物治疗2个疗程后症状仍未缓解者1例，难以吸收的椎旁或腰大肌脓肿2例，椎管内脓肿或炎性肉芽肿3例，椎体大面积破坏或病理性骨折4例，脊髓或马尾神经根受压5例。此例颈髓受压症状明显，肢体肌力下降，出现交感神经功能障碍。为缓解颈髓受压症状，需行椎管减压术。笔者认为，通过有效的清创、充分引流、病灶清除和牢固融合，手术治疗可以恢复脊柱的稳定性，减少神经损伤和并发症，缩短恢复时间，提高生活质量。
综上所述，布鲁氏菌病颈椎炎虽然少见，但由于其侵犯椎间盘和椎体，易引起腰椎滑脱，进而引起颈椎不稳，同时该病的炎性肉芽组织和脓肿可压迫脊髓和神经硬膜囊，严重者可致瘫痪，甚至可造成患者终生残疾，应引起临床高度重视，切勿误诊或漏诊。详细的病史，结合实验室相关检查和MRI检查结果，诊断并不困难。治疗成功的关键是选择敏感有效的抗生素，有些患者需要在药物治疗的基础上进行联合手术。
