一例大面积烧伤并发高钠血症病例分析
患者男，46岁，2015年11月19日在生产卤味的小作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池，池中为含少量食盐、酱油及香料的热水，水温90～100 ℃，后被他人迅速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤，立即用25 kg酱油浇于全身，并用酱油浸透的棉被包裹后，于伤后1 h送至笔者单位。患者入院时意识清楚，体温36 ℃，脉搏120次/min，呼吸频率16次/min，血压110/65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自觉创面疼痛剧烈、灼热，伴烦躁口渴明显。除左手1.0%、右手1.5%、右前臂1.5%、前躯干1.0%TBSA皮肤未受损外，身体其余部位皆为创面，表面大量黑色酱油附着，创面稍肿胀，散在大小不等水疱，部分疱皮已剥脱，基底多呈棕黄色花斑样，四肢末梢较冰凉。急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面，去除残留酱油及部分腐皮，见大部分创面呈潮红或红白相间，双下肢部分创面稍苍白。初步诊断：（1）全身多处热液烫伤95%TBSA，浅Ⅱ～Ⅲ度。（2）低血容量性休克。
患者入院后立即给予镇静镇痛治疗，评估患者病情制订补液计划，行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克；留置尿管，观察尿量及尿色；由于患者几乎全身均为创面，行左股动脉穿刺置管，持续监测血压；急查血常规示Hb 156 g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166×109/L，血生化结果示总胆红素53.4 μmol/L、直接胆红素0、间接胆红素27.2 μmol/L、总蛋白45.0 g/L、白蛋白21.6 g/L、钠158.1 mmol/L、氯132.0 mmol/L、钾5.27 mmol/L。考虑患者烫伤面积大，头面部烫伤后肿胀明显，经本院耳鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30 min患者精神兴奋、躁动明显，不能配合气管切开治疗，予加大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺嘧啶银霜包扎治疗，头面部创面应用涂抹磺胺嘧啶银霜的纱布覆盖。入院后1 h，患者出现嗜睡昏迷、呼之不应，立即停止镇痛镇静治疗，仍不能被唤醒，同时出现血压下降，在（70～90）/（30～50）mmHg波动，给予加快补液速度应用血管活性药物等治疗后，血压及尿量维持稳定；应用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气模式、间断应用7 d。考虑到患者入院时血钠、血氯明显升高，增加诊断为轻度高钠血症，予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充，留置胃管、定时鼻饲温开水，碱化尿液、利尿治疗，以减轻肾脏损害、促进钠排出，连续静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦钠（每次4.5 g，每12小时1次）抗感染10 d。伤后第2天清晨查血常规示Hb 220 g/L、血细胞比容0.675、血小板计数270×109/L，血生化示总胆红素26.5 μmol/L、直接胆红素10.1 μmol/L、间接胆红素16.4 μmol/L、总蛋白30.5 g/L、白蛋白17.8 g/L、钠162.4 mmol/L、氯130.2 mmol/L、钾2.38 mmol/L。伤后第1个24 h共补液15 940 mL，其中电解质6 140 mL、胶体4 350 mL、水分5 450 mL，尿量3 150 mL。伤后第2个24 h补液10 897 mL，其中电解质4 255 mL、胶体3 700 mL、水分2 942 mL，尿量2 316 mL。伤后48 h，患者度过休克期，考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态，背部、臀部创面易受压，上悬浮床治疗。伤后第3天，血常规示Hb 180 g/L、血细胞比容0.530、血小板计数80×109/L。随后血小板计数进行性下降，于伤后第5天降至13×109/L，虽经输注血小板治疗，仍然严重低下。患者血钠于伤后3 d降至正常，伤后6 d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5 d创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌，且均为多药耐药，血培养及痰培养均为阴性，患者发热明显，遂加用万古霉素（每次1.0 g，每12小时1次），共用5 d。患者尿量逐步减少，直至少尿无尿，患者于伤后第9天出现血钾进行性升高，最高达6.8 mmol/L。伤后11 d患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱，最终因MOF死亡。
讨论
大面积烧伤并发高钠血症是烧伤患者的常见并发症，其病因复杂、救治困难、病死率高。大部分高钠血症都由内源性病因引起，如感染、休克期高渗盐水补液、肾功能不全等。经创面吸收导致高钠血症的患者多因烧伤后外涂食盐或含盐液体所致。酱油中氯化钠质量浓度为180 g/L左右，明显高于高渗盐水的质量浓度，烫伤患者特别是浅Ⅱ度烫伤患者，烫伤早期创面基底毛细血管扩张明显，通透性明显增加，若创面直接大量外涂高质量浓度氯化钠溶液，会导致氯化钠快速吸收入血，早期即可能出现高钠血症。本例患者入院时即出现高钠血症，同时很快出现精神症状，笔者考虑这与高钠血症导致中枢神经细胞脱水，细胞内水分大量渗出细胞外，导致细胞功能异常，从而出现精神症状有关；同时也与患者大面积烫伤，经创面大量渗液，出现低血容量性休克有关。患者休克期补液量大，远远高于公式计算量，分析与创面吸收氯化钠后组织间液高渗状态有关，虽然创面清创去除大量高渗物质，但组织间液中氯化钠质量浓度仍高于血液，血管内大量液体渗出，聚集在组织间液，使有效血容量明显减少，出现低血压、尿少等症状。同时患者全身创面肿胀加剧，导致局部缺血缺氧加重，随时间推移创面深度逐步加深。经治疗，患者血钠水平逐步降至正常，但高钠血症和休克期度过不平稳，会导致更多的并发症发生，继而患者血液系统受累，出现血小板减少。而患者大面积烧伤未行手术治疗，创面持续存在，坏死组织及大量渗液又导致创面感染的发生，细菌毒素的吸收加重了患者病情，导致更多电解质平衡紊乱，同时悬浮床治疗使创面蒸发量增加，血钠水平再次升高，少尿无尿使血钾升高。床旁行连续性肾替代疗法（CRRT）是治疗大面积烧伤并发高钠血症的有效手段，可逐步降低血钠水平，调整水电解质平衡及清除血液中炎症介质，但需要掌握血钠下降速度，防止脑水肿等发生，同时应注意有无出血及血压下降等并发症的出现。考虑到CRRT引发并发症风险大，评估与沟通后未能实施，患者病情进一步恶化，最终因出现MOF死亡。
对重症烧伤患者，不提倡早期进行创面处理，尤其是在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情况下。但是对于创面吸收导致高钠血症的大面积烧伤患者，有研究表明早期浸浴清创治疗可有效降低血钠水平，降低病死率；同时早期切痂手术可去除部分较深创面及坏死组织，同时高渗的组织间液更易通过切痂创面渗出，减轻组织间液的高渗状态，降低血钠水平。笔者认为休克期清创浸浴或手术治疗需要详细评估患者病情，综合考量。
由于经创面大量吸收导致的高钠血症烧伤患者较少，文献报道不多，相关治疗经验欠缺，对此类患者的综合治疗，如何有效处理创面，早期手术时机的选择，悬浮床或翻身床的应用等，均无有效的参考信息，针对此类患者的治疗措施及救治流程有待进一步探讨研究。
