颌面间隙感染致死病例分析
颌面间隙感染是口腔科临床常见的多发病，可发生于任何年龄，其中儿童常见于腺源性或淋巴源性，成人主要来源于牙源性。口腔颌面部及颈部存在多个筋膜间隙且填充有彼此相通的疏松结缔组织，当发生感染时，炎症容易穿破筋膜向周围扩散，严重者可引起多间隙感染，进一步扩散到颅内，还可合并败血症、纵膈炎等严重并发症危及生命。近年来我科收治了大量的颌面部间隙感染患者，通过临床治疗工作发现重症间隙感染患者逐渐增多。
1.资料与方法
1．1临床资料收集
2006-06～2014-11间的在兰州大学第二附属医院口腔颌面外科住院治疗的重度间隙感染并发死亡的患者共16例，其中男性5例(31%)，女性11例(69%);年龄49～81岁，平均63岁。感染来源:牙源性13例，腺源性1例，不明原因2例。其中合并伴有糖尿病(II型)9例，风湿病2例。死亡原因:间隙感染致下行性纵膈感染8例，纵膈感染合并脑脓肿1例，败血症并脓毒血症4例，休克后出现多器官衰竭3例。发病时间最短6d，最长31d;治疗时间3～16d。收治患者中受教育程度初中以下者13例，初、高中3例;边缘农村生活者9例，县城5例，城市2例。
1．2治疗方法
患者入院前大多数已在地方或下级医院治疗1周以上，入院时颌面部均有肿胀且已经切开引流，部分患者已伴有胸壁及颈部弥散性水肿或颅内状况，糖尿病患者血糖控制不理想。我科收治后首先穿刺抽取脓性分泌物，进行细菌培养及药物敏感试验;其次进行广泛的脓肿切开引流术，并进行颅颌面及胸部的CT扫描，诊断并定位其它部位脓肿位置，根据影像学检查及临床表现酌情行局部的脓肿切开引流术;根据全身检验结果纠正电解质，调节控制血糖;抗生素治疗根据经验采用需氧菌(表1)联合厌氧菌(主要奥硝唑)药物。
2.结果
送细菌培养中送检率100%，阳性者9例，7例未检出细菌。检出阳性结果中革兰氏阳性菌有草绿色链球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，缓症链球菌1例，溶血性链球菌2例;革兰氏阴性菌有肺炎克雷伯菌3例，大肠埃希杆菌2例，鲍曼不动杆菌2例;厌氧菌检测中革兰氏阳性菌为产气荚膜杆菌2例和放线菌1例;未检出革兰氏阴性菌。死因分析:死亡病例中合并纵膈感染患者，当颌面部感染逐渐控制时，纵膈内脓肿却逐渐加重，随即出现心跳骤停，经过多次抢救无效死亡。纵隔感染伴有II型糖尿病患者由于血糖控制不理想，感染控制不佳，出现感染性休克导致多器官功能衰竭死亡。风湿病患者因长期服用激素，机体抗感染能力差，出现败血症及脓毒血症引发死亡。败血症患者最终转为脓毒血症，导致休克、多器官衰竭。弥漫性内凝血(DIC)死亡(表2)。
3.讨论
本次研究中，死亡患者均为中老年人，发病年龄趋于老龄化，发病人群多集中在落后的乡镇地区，且多伴有全身基础性疾病，以糖尿病最为常见，感染来源以牙源性为主，患者自身和医疗机构因素成为影响疾病病因和转归的因素。①在以上死亡病例中，II型糖尿病患者均为来我院确诊，均未经过治疗。患者由于体液中糖浓度高，有利于细菌生长、繁殖，从而影响白细胞趋化、黏附、吞噬，进而使细胞杀伤能力下降。另外，长期的高血糖状态使血管和神经发生病变，血流缓慢，局部血液循环发生障碍，这有利于厌氧菌的生长，而感染又会诱发机体应激反应，从而使血糖进一步升高，所以糖尿病患者发生感染时常常比普通患者更要迅猛，且感染不易控制，发作反复，病程延长。加之老年人机体免疫功能降低，有利于细菌入侵，在高血糖的情况下更有利于致病菌的繁殖。且患者长期未经治疗机体各器官功能已出现不可逆衰竭，最终无法控制感染出现休克、脓毒血症等死亡。②9例伴发纵膈脓肿的死亡数占到总死亡数的56%，资料显示，单纯的纵膈脓肿的死亡率高达10%～50%不等。早期纵膈炎不易及时诊断，在胸片检查中常无阳性表现，往往出现纵隔增宽，胸腔积液等表现时，患者的感染症状已经十分严重，常未能早期诊断而延误治疗的最佳时机。在本次研究的死亡病例中，6例患者收治我院后经CT检查已经发生纵隔脓肿，经过与胸外科及急诊重症监护医师配合治疗后还是由于纵隔内引流不畅，感染及脓肿逐渐加剧，多次出现心跳骤停情况，抢救无效死亡。③感染发展迅速者，多器官衰竭，就诊时表现有头颈部弥散性肿胀，皮肤“捻”发音，切开引流后，皮下组织呈腐败坏死性改变，组织发黑伴有恶臭，有气体溢出，短时间内引起头、颈、胸部皮下组织广泛肿胀，引起死亡。④败血症患者临床治疗时间较长，由于病情重，感染时间长，转为脓毒血症，最终死于中毒性休克">中毒性休克和弥漫性血管内凝血(DIC)。分析:颌面部间隙感染的治疗主要集中在抗生素的使用、切开引流、纠正电解质紊乱和控制其它全身基础病等4个方面。对于怎样合理使用抗生素需要根据穿刺液细菌真菌培养及药敏试验的结果指导用药。但是目前临床工作中脓液或分泌液送检培养需要3d，有严重的滞后性，初期只能根据感染症状常规用药;针对颌面部的常规抗感染治疗，仅于一般感染有效，对于重症感染者由于可能存在多重耐药菌，初期就应该使用高级别的抗生素(换一种说法:如联合用药或者具体几代抗生素)，但是这一点往往是最难把握的;本研究中100%的患者有在无医师或药师指导自我使用抗生素的既往史，部分患者在当地医院存在医源性的过量使用抗生素情况，这些不合理的使用抗生素的现象均导致了多重耐药菌株的形成和增多，使得后续治疗中用药难度增大。以上原因能够解释为什么致病菌无法被有效控制，导致感染逐渐加重死亡。所以科学、合理、安全、有效地使用抗生素是一个任重道远的任务，同时对重症感染患者进行积极的全身支持治疗;对呼吸窘迫患者机械通气，对于应急性溃疡患者给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等。及时有效的切开引流是控制感染的主要手段，对尚未形成脓肿的急性蜂窝织炎、颈深部间隙的感染和有产气荚膜杆菌感染的气性坏疽可实施早期切开引流，不仅可以缓解组织压力、增加局部血供、增强感染区氧化作用，减轻患者痛苦，还能增强抗生素的作用，达到炎症及早控制的效果。临床实践表明，抗生素和全身支持治疗需建立在及时准确的切开引流治疗基础上，才可缓解全身中毒症状，使病情得以逆转。全身基础性疾病的早发现早治疗尤其重要。在本研究中，因受多因素影响，死亡患者基础性疾病发现不及时或不予重视，使治疗延后，长期带病生活(未加任何治疗)。这些患者抵抗力差，发生颌面间隙感染后，进展快，病程长，易并发全身症状或疾病，导致感染加重，多重耐药菌株感染可能性加大，增加治疗难度。本次病例中所有伴有基础病患者均来自西北地区，均为农牧民患者。因当地农牧区医疗条件限制及健康预防宣传工作不到位，农牧民卫生保健意识不强，口腔卫生差;另外经济因素影响患者主动就医，往往拖延就医时间，加之地区医疗水平不高，缺乏多学科协作治疗导致病情加剧后转院，影响了疾病的治愈率。所以怎样提高地方预防保健及健康宣教是当下所要解决的主要问题。感染途径与感染部位的关系:口腔颌面部与其他部位软组织有所不同，存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，其间含有疏松的结缔组织，是形成感染易于蔓延的通道，加上颌面部血液、淋巴循环丰富，在抗感染能力较差时，炎症易于扩散。颌面部间隙与颅脑、呼吸道等相邻，治疗不及时常常会出现严重的并发症，可导致呼吸困难，出现全身中毒症状，还可导致纵隔感染及颅内感染，甚至死亡。引起颌面间隙感染主要途径有牙源性感染、腺源性感染、血源性感染、外伤源性感染和医源性感染，其中大多数为牙源性感染引起，其次为腺源性。针对医源性的间隙感染，也应引起临床医生的关注，临床操作严格要求无菌原则及操作规程。
总之，对口腔颌面部间隙感染我们不仅要关注口腔颌面部的病变，还需要关注患者年龄、体质、抵抗力等全身情况，给予对症治疗，增加机体抵抗力，以排除发生并发症的危险因素或者早期发现并发症。尤其老年患者由于生理状态已改变，基础疾病多，免疫力低下，但只要密切监测各项生命体征，采取积极有效地综合治疗，仍然可以获得满意的效果。
