两例十二指肠腺鳞癌的影像学表现病例分析
十二指肠腺鳞癌是一种非常少见的胃肠道恶性肿瘤，组织学上由腺癌和鳞状细胞癌成分共同组成。有关该肿瘤的文献报道不多并以个案为主，且详细描述或探讨影像学表现的报道较少。本文回顾性分析2例经病理证实的十二指肠腺鳞癌患者的影像学表现及临床资料，结合相关文献报道，探讨十二指肠腺鳞癌的影像学特征及其病理学基础，提高对本病的认识和诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料
患者1女性，51岁。因“持续性右上腹痛1个月，加重3天”于2013年2月20日入院。体格检查：腹部平坦，右上腹压痛，无反跳痛，可触及一约8 cm×6 cm肿块，边界清，肿块固定，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血WBC11.2×109/L，NE72.3%，RBC2.31×1012/L，HGB61g/L，PLT380×109/L；粪OB3＋；尿WBC（定量）34个/μL；肿瘤标志物AFP、CEA、CA19‐9、CA72‐4均正常。
患者2男性，83岁。因“皮肤及巩膜黄染9个月，超声示壶腹部占位”于2012年12月10日入院。体格检查：腹部平坦，无压痛、反跳痛，右上腹部可触及一形态不规则的包块，活动度可，与周围组织无明显粘连，内为部分肠段，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血PLT94×109/L；肿瘤标志物CA19‐9＞1200U/ml，AFP、CEA正常；粪尿常规正常。
1.2检查方法
CT检查：采用荷兰飞利浦Brilliance256层iCT、德国西门子Sensation Cardiac 64层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120kV，管电流250mAs，常规层厚、层间距5.0mm，重建层厚、层间距1.0mm。患者空腹，于平扫前10min口服温水800～1000ml。平扫（扫描范围：膈顶至髂棘）后行动态增强扫描，使用高压注射器经肘静脉注射非离子碘对比剂（300mgI/ml）80ml，之后用40ml生理盐水冲管，流率3.0ml/s。注射后25s、60～70s、120s进行动脉期、门静脉期和平衡期扫描。在工作站对薄层图像进行MPR重建。
钡餐造影检查：采用日本岛津数字化多功能透视/摄影系统Flexavision。患者口服产气粉3g后，再口服220%硫酸钡混悬剂100ml，行常规胃肠气钡造影检查。透视及点片为自动毫安、千伏调节，影像分辨率为12bit。
2结果
2.1影像学表现
患者1CT表现：十二指肠球部至降部上段肠壁不规则增厚，形成大小约16.7 cm×9.8 cm的厚壁空洞样肿块，其轮廓呈分叶状，内外壁均凹凸不平，相应肠腔明显扩大，其内见气液平面影；增强扫描肿块内部强化不明显，外层壁呈线样环状强化，病灶与肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段分界不清，胃幽门部受压变窄，且分界不清，肝余段、胰、脾及双肾形态规则，密度均匀，后腹膜未见明显肿大淋巴结，腹腔内未见游离性积液（图1）。造影表现：十二指肠球部至降部上段不规则团片状龛影，大小约9.3 cm×6.9 cm，边缘毛糙，相应肠腔结构不清，胃幽门部轮廓不光整，胃呈“钩型”，大小弯侧轮廓尚光整，胃体部粘膜规则（图2）。
患者2CT表现：十二指肠壶腹部可见结节状软组织密度影，大小约2.8 cm×1.9 cm，边界不清，密度尚均匀，CT值约41HU，注入对比剂后，病灶较均匀性轻度‐中度强化，动脉期、门静脉期及平衡期CT值分别为52HU、66HU、63HU，病灶略向十二指肠肠腔内突起，主胰管、副胰管及胆总管受压、不同程度扩张，直径分别为5.9mm、4.7mm、8.5mm，肝内胆管轻度扩张，病灶与胰头部分界不清，胰体尾部形态尚可，实质萎缩，肝实质密度均匀，脾、双肾未见明显异常，后腹膜未见肿大淋巴结，腹腔内未见游离性积液（图3）。
2.2随访结果
患者1胃镜检查：十二指肠球后、降部上段后壁巨大凹陷性病灶，底部不平，覆污秽苔。予活检4块，取检质脆、易出血。病理诊断：（十二指肠）腺鳞癌。患者已为恶性肿瘤晚期，无法手术根治，为提高生活质量，于2013年3月1日行剖腹探查术，术中见肝右叶下一黄色质硬不规则肿块，大小约8 cm×6 cm×6 cm，固定并侵犯肝脏，腹膜未见颗粒状癌结节，遂行胃空肠吻合术。患者术后短期情况较好，3月17日再次出现消化道出血，病情持续恶化，3月20日患者病危。
患者2患者于2012年12月1日行保留幽门胰头十二指肠切除术，肝表面未扪及明显结节，盆腔及腹壁未见明显转移结节，Kocher手法将胰头翻起直至腹主动脉左侧，触及胰头部有一肿块，大小约2 cm×1 cm，质地中等，肿块包膜完整，与周围脏器无明显浸润。病理诊断：（十二指肠壶腹部）腺鳞癌，大小3 cm×3 cm×2 cm，胰周淋巴结（0/2）未见癌转移。免疫组化：CK7（大部分＋）、TopoⅡ（＋）、CK20（‐）、P53（‐）、CDX2（‐）、P16（‐）、P63（少部＋）、Ki‐67（40%）。
3讨论
原发性十二指肠恶性肿瘤的发病率仅为0畅035%～0.048%，占全胃肠道恶性肿瘤的0.3%，腺癌是其最常见的组织学类型，而原发于十二指肠的腺鳞癌非常少见。由于缺少大宗病例的系统性研究，关于腺鳞癌的组织学起源目前尚未完全明了。主要有以下4种观点：①多能性上皮干细胞转化为鳞状细胞和腺细胞；②肠黏膜腺上皮鳞状化生，胃肠道的腺体化生可能是导致腺鳞癌的主要原因；③腺癌转化为鳞状细胞癌；④两种恶性肿瘤的碰撞。
原发性十二指肠癌临床表现缺乏特异性，早期可无明显症状或仅表现为非特异性症状如腹痛、上腹不适，进展期常表现为溃疡、黄疸、消化道出血等症状。本组2例十二指肠腺鳞癌具有如下临床特点：①中老年患者，平均发病年龄为67岁；②发生于十二指肠的降部区域；③确诊时临床病程为中晚期。影像学检查为十二指肠腺鳞癌的诊断提供有用信息，CT检查可明确肿瘤的位置，横轴位与MPR结合能较好的显示周围器官的浸润及淋巴结转移等情况。
分析本组病例并结合文献报道，十二指肠腺鳞癌的主要影像学表现及其病理基础为：①肿瘤较易发生囊变坏死，当坏死区与肠道相通时，形成厚壁空洞样肿块。本组病例1即为此表现。这是因为鳞癌生长迅速，其倍增时间仅为腺癌的一半左右，易因血供不足而发生液化坏死；②肿瘤的实性部分在CT平扫上为等或稍低密度，增强扫描呈轻度‐中度强化。这与鳞癌和腺癌成分的比例有一定关系，鳞癌细胞多呈实体巢状排列，中央乏血供，而腺癌以腺管状或筛状排列，间质及血供丰富。本组2例强化模式均为少血供表现，病例1病灶边缘呈线样环状强化，其病理基础可能为肿块外层壁主要以腺癌成分为主；③肿瘤发生于胰胆管十二指肠连接区时，常伴有胰管、胆管的扩张。本组病例2具有此特点，此时与胰腺癌较难鉴别，但一般而言，胰头癌造成的胆系梗阻较壶腹癌明显；胰腺癌与壶腹癌均可产生双管征，但前者扩张的胆总管与胰管接近，而后者两管之间有一定距离；④直接侵犯周围器官或肠系膜、腹腔内扩散；⑤肿瘤可导致肠腔狭窄，继发肠梗阻或幽门梗阻。
综上所述，十二指肠腺鳞癌在临床上很少见，其影像学表现具有一定的特征，当十二指肠肿瘤出现坏死、厚壁空洞样表现，动态增强实性部分呈轻度‐中度强化时，应考虑十二指肠腺鳞癌的可能；但最终确诊有赖于病理学检查。通过内镜下钳取组织活检，可以提高术前早期诊断的准确率，有助于改善患者的预后。
