全麻下经皮肾镜取石术中心跳骤停抢救成功病例报告
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）因其低侵入性的操作，目前广泛用于治疗≥2 cm的结石">肾结石和部分输尿管上段结石。与传统手术相比，其具有创伤小、预后好、时间短、取石率高、可重复取石等优点。但作为一项有创操作，则不可避免带来一些并发症，其中胸腔积液是PCNL常见并发症之一，但严重胸腔积液导致术中心跳骤停的报道目前并不多见。我院1例患者在行PCNL中出现严重胸腔积液并导致心跳骤停，抢救成功后转入ICU，患者最终恢复良好并出院。
1.临床资料
患者女，年龄58岁，体质量55kg，身高156 cm，体质量指数22.6kg/m2。术前诊断“左肾铸型结石”，拟于全麻下行PCNL取石，ASA分级Ⅱ级。既往2型糖尿病病史，未规律服用降糖药，术前血糖控制于8mmol/L。入院体格检查左肾区叩痛，余未见阳性体征。术前实验室检查、心电图、心脏彩超均未见异常。
8：30患者入室，开放外周静脉通路，行多参数监护。无创血压140/70mmHg，心率70次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）97%，心电监护未见异常。8：45采用静吸复合全身麻醉，静脉依次给予舒芬太尼20μg、依托咪酯15mg、顺式阿曲库铵10mg行快速诱导气管插管，听诊双肺呼吸音清晰一致，麻醉机控制呼吸，潮气量400mL，频率12次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35mmHg，气道峰压14 cmH2O。术中持续吸入50%氧化亚氮复合50%氧气（2L/min）和1%~2%七氟醚，达到最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）为1.2，维持血流动力学稳定，间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉。
9：00手术开始，先取截石位行膀胱置管术，后改为俯卧位行PCNL取石术，此时气道峰压为17 cmH2O。11：20之前手术进行顺利，患者生命体征相对平稳。11：20患者气道压力明显升高，静脉给予顺式阿曲库铵8mg，未见改变，检查呼吸管路无异常。随后血压有所下降，静脉给予麻黄碱6mg，血压略有回升，SpO2 99%。11：30再次出现血压明显下降，由102/80mmHg降至70/30mmHg，心率由80次/min升至110次/min，同时气道压力进一步上升，最高升至56 cmH2O。静脉推注去氧肾上腺素50μg，血压未见明显改善。此时SpO2未显示，PETCO2读数为0，同时发现患者面部发绀，立即通知术者停止手术，改为100%氧气通气，将患者体位改为仰卧位准备抢救。
此时患者心率由50次/min降至23次/min，立即行胸外心脏按压并准备除颤仪，同时静脉给予肾上腺素0.5mg，阿托品0.5mg，多巴胺20mg。按压约1min，心电图显示无有效心跳，立即行200J电除颤2次，自主心跳恢复，心电图示窦性心律，心率170次/min，血压依旧测不出，SpO2 90%，PETCO2 15mmHg，气道压35 cmH2O，行桡动脉穿刺置管监测直接动脉血压发现波形低平，持续静脉泵注去甲肾上腺素及多巴胺维持循环，同时听诊发现左肺呼吸音消失，初步诊断为左侧大量胸腔积液。
立即请胸外科医生会诊，行胸腔穿刺闭式引流，分次引流出淡红色液体约3500mL。穿刺过程中再次出现心跳骤停，电除颤后心跳恢复，桡动脉波形出现，血压逐渐恢复。动脉血气分析示：pH6.994，二氧化碳分压63.8mmHg，氧分压90.1mmHg，红细胞压积37.8%，血红蛋白117.5g/L，Na+139.1mmol/L，K+5.32mmol/L，Ca2+1.220mmol/L，碳酸氢盐12.2mmol/L，血糖19mmol/L，剩余碱16.35mmo1/L，静滴5%碳酸氢钠250mL纠正酸中毒。胸腔穿刺引流后患者生命体征逐渐趋于平稳，停止泵注血管活性药物，直接动脉血压100~160/60~90mmHg，心率90~120次/min，PETCO2 35~42mmHg。
术者决定终止手术。观察20min后复查动脉血气：pH7.180，二氧化碳分压60.2mmHg，氧分压257.4mmHg，红细胞压积33.1%，血红蛋白108.5g/L，Na+144.8mmol/L，K+2.38mmol/L，Ca2+0.936mmol/L，碳酸氢盐22.0mmol/L，血糖8.1mmol/L，剩余碱-6.75mmo1/L。静脉补充氯化钾1g，静滴20%甘露醇250mL降低颅内压，防止脑水肿。继续观察30min后再次复查动脉血气：pH7.215，二氧化碳分压65.1mmHg，氧分压146.1mmHg，红细胞压积31.3%，血红蛋白101.4g/L，Na+138.0mmol/L，K+2.89mmol/L，Ca2+0.834mmol/L，碳酸氢盐25.7mmol/L，血糖16.6mmol/L，剩余碱-2.74mmol/L。停止使用所有麻醉药，观察患者恢复情况。40min后患者生命体征平稳，直接动脉血压130/70mmHg，心率90次/min，SpO299%，自主呼吸恢复，肢体对刺激有收缩反应，但双眼瞳孔对光反射稍弱，带气管导管送入ICU。
患者在ICU行机械通气、镇静镇痛、抗感染、抑酶补液、营养神经及冰帽低温脑保护等对症治疗。转入ICU第5天患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管导管后转入专科行高压氧治疗1个疗程（7d）。之后患者多次于局麻下行经皮肾镜取石术，全身状况恢复尚可，未见明显神经系统后遗症，予以出院。
2.讨论
国内有文献报道，在一项包括1584例PCNL的研究中，有8例（0.5%）发生胸腔积液，其中1例行胸腔穿刺引流，7例保守治愈。但严重胸腔积液导致术中心跳骤停的病例并不多见。本例患者由于大量冲洗液经胸膜损伤处进入胸腔导致大量胸腔积液，引起气道压异常升高，并在恢复仰卧位后进一步压迫心脏，导致心跳骤停。在发现本例患者气道压升高时，首先考虑其原因为患者自主呼吸恢复，在检查呼吸管路无异常以及追加肌松药后，气道压并无改变。
本例患者随后出现血压下降和心率增快，并且应用血管活性药物无效，患者SpO2和PETCO2下降，因此立即停止手术，改为仰卧位准备抢救，此时患者发生心跳骤停。在复苏后发现心跳似乎无有效搏出，此时听诊发现患者左肺呼吸音消失，考虑为左侧胸腔积液，立即请胸外科医生行胸腔穿刺闭式引流，确诊为大量胸腔积液。随着手术和麻醉器械的不断发展，术中心跳骤停的发生率也逐渐减少。
术中发生心跳骤停的原因复杂多样，主要原因有低氧、低血容量、电解质紊乱、心律失常、严重血流动力学紊乱等。准确判断诱因并及时解除是复苏成功的关键。本例患者术前检查均未见异常，术中无明显失血，心跳骤停诱因明确，即大量胸腔积液压迫心脏和肺，导致纵膈移位、心跳骤停以及缺氧。
总结本例患者抢救成功的经验，包括：
（1）术中全面有效的麻醉监测可以使麻醉医生及时发现患者生命体征的变化，尽早采取应对措施。本例患者首先发生变化的是气道压升高，从而提醒麻醉医生进行呼吸通路的检查以及用药调整。
（2）尽早实施高效的心肺复苏。有研究表明，停跳5min内复跳成功则生存率显著提高，超过16min才予抢救者几乎无生存希望。立即实施胸外按压、尽早进行电除颤并及时应用肾上腺素等急救药物。在《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》中，保留了肾上腺素作为主要的强心药物，说明目前肾上腺素作为心肺复苏的经典药物，依旧有着不可替代的地位。
（3）尽早发现并解决引起心跳骤停的原发因素。本例患者心脏自主节律恢复后，通过指脉氧和有创动脉监测的波形发现心脏并无有效搏出，通过听诊及时判断出胸腔积液并解除压迫是本例患者复苏成功的关键。从根本上解决了患者心跳骤停的原发因素，避免了心跳骤停的再次发生。此外，本病例术中所用冲洗液为生理盐水，冲洗液直接从回收管路流出，导致无法定量计算流出液，为无法及时发现冲洗液进入胸腔埋下隐患。因此，在PCNL术中，注意冲洗液的用量以及流出量，在一定程度上可避免此类情况的发生。
（4）及时留置动脉导管，这有利于进行实时监测血流动力学变化及进行动脉血气分析，对于纠正复苏后电解质和酸碱平衡紊乱有着重要的指导作用。在复苏后的不同时点对本例患者进行动脉血气分析，及时纠正了酸中毒及低钾血症，有利于复苏后的继续治疗。
（5）复苏后患者尽早进行亚低温治疗。有研究表明，及早进行亚低温治疗可以显著改善心跳骤停患者的临床治疗效果。2015新指南认为所有心跳骤停恢复自主循环的昏迷成年患者都应该采取目标温度管理，并将目标温度管理范围从32~34℃调整到33~36℃，持续时间不小于24h。本例患者在入ICU后立即进行了冰帽低温脑保护治疗，并在意识清醒后检查神经系统，未发现相关后遗症。
