一例关节镜下治疗肩胛下肌腱钙化性肌腱炎病例分析
肩袖钙化性肌腱炎是指肩袖内的钙化物沉积引起肩关节疼痛及活动受限等症状的临床病症，是引起肩关节疼痛的常见原因。据报道其发病率在2．7%至22%，发病年龄多为30～50岁，女性多见。肩袖钙化性肌腱炎以累及冈上肌为多见，极少见于肩胛下肌。其致病原因尚未明确，争议较大，有文献报道致病为组织缺氧所致。其典型的临床症状表现为肩部剧烈疼痛，肩关节活动受限。
根据钙化灶的组织学变化，可将钙化性肌腱炎分为四期，即(1)钙化前期；(2)钙化物形成期；(3)钙化物重吸收期；(4)修复期。肩袖钙化性肌腱炎具有自限性，大多数的患者通过保守治疗症状即可达到明显缓解。然而当保守治疗效果不佳而患者临床症状较重影响其日常生活时，手术治疗尤其是关节镜下手术治疗是一种切实可行的治疗方案。目前大多数文献报道都仅涉及岗上肌腱钙化的关节镜下治疗，作者在本文中将报道1例全关节镜下治疗的肩胛下肌腱钙化性肌腱炎。
临床资料
女性，60岁，主诉右肩部疼痛伴活动受限两周余。查体肩关节前方、肩峰下压痛。肩关节前屈80°，外旋30°，内旋仅能触及同侧骶骨。Neer、Hawkins撞击征阴性，倒瓶试验阴性。Lift-off试验无法进行，压腹试验及Bearhug试验阳性。右肩关节X线提示右肱骨头内高密度影(图1)，右肩关节磁共振进一步证明了X线的发现，并且清楚的显示了钙化灶的位置及大小(图2)。门诊连续两周给予患者非甾体类抗炎药物止痛和局部热敷治疗，患者主诉右肩关节疼痛较前缓解，但关节活动度仍无明显改善且伴关节被动活动时疼痛症状加重，严重影响患者日常生活及工作，入院要求手术治疗。
患者采用全身麻醉，左侧卧位，患肢行外展45°，前屈20°位吊臂悬挂，并给予5kg重量持续牵引。术前，常规用记号笔标记喙突、肩峰、手术入口和钙化灶大致位置。手术开始后，首先建立肩关节后侧入路，探查盂肱关节，发现在内旋患肢的情况下仍然无法探查到钙化灶。接着建立肩峰下间隙入路，探查见肩峰下骨质增生伴滑膜增厚，建立肩峰下外侧操作通道，打磨刀头行肩峰成形，刨削刀头清理肩峰下滑膜，使肩峰下视野清晰，转移镜头至肩峰下外入路，确认肩关节内各个解剖结构，进一步转移镜头至三角肌和肩胛下肌间隙，配合内旋患肢，可以探及肩胛下肌局部草莓样改变，配合硬膜外穿刺针试探性穿刺，可见牙膏样内容物(图3)。肩峰前外侧角内侧行5mm小切口，建立关节镜操作通道，钙化灶牙膏样内容物由于探针挠刮和关节镜的灌洗作用自行流出(图4)，剩余钙化灶使用刨削器进行清理，出血点用等离子低温射频止血，探针探查见肩胛下肌肌腱连续、肩袖完整。撤除关节镜器械并缝合手术切口(图5)。术后患肢肩关节X线及磁共振证实钙化灶已完全切除(图6)。
术后患肢腋下夹枕固定患肢于外展位，并于术后1d开始被动外旋锻炼，程度以不引起疼痛为限。术后2周去除腋下夹枕，并且开始嘱患者主动锻炼上举及外展。术后6个月，患者患肢肩关节上举100°，外旋60°，内旋触及第7胸椎棘突，能够完成日常生活自理及办公室常规工作。
讨论
钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛及活动受限的常见原因，也是导致肩峰撞击综合征或者肩袖损伤的常见诱因之一，尤多见于岗上肌腱。其病因至今任然有争议，Uhthoff等认为钙化物的形成与细胞所处的微环境有关，现阶段较为广泛接受的致病原因为组织缺氧。
肩胛下肌腱钙化性肌腱炎在文献中的报道并不多，可能和现阶段临床医生对其认识还不够深入有关。其诊断是在临床症状的基础上结合肩关节X线及磁共振做出的，需要与肱骨小结节骨折相鉴别。肩关节镜下探及“草莓斑”病变及病灶内的牙膏样内容物是确诊的重要手段。其治疗方法大致可以分为两类，即保守治疗及手术治疗。保守治疗包括非甾体类抗炎药物治疗，超声引导下针刺治疗，体外冲击波治疗及物理治疗等。手术治疗可以分为开放手术或者关节镜下手术治疗。手术治疗仅在保守治疗疗效不佳时才采用。开放手术由于创伤较大及影响术后患肢功能的恢复，目前已不作为首选治疗方案。关节镜下治疗由于手术创伤小，术后患肢功能恢复快，是手术治疗的优先选择方案。本例患者在保守治疗效果不佳的情况下，笔者选用关节镜下微创治疗的方案，取得了不错的效果。
目前有关全关节镜下清除肩胛下肌钙化灶的文献并不多，在狭窄的肩关节间隙内经关节镜下确认并切除病灶是非常具有挑战性的。在本例手术中，传统盂肱关节后入路配合患肢内旋仍然无法探及“草莓斑”病灶，只有在肩峰下间隙，配合肩峰下外侧入路可以探及病灶，结合硬膜外穿刺针定位后清除病灶。病灶内容物由于探针挠刮作用和关节镜的灌洗作用自行流出，剩余的病灶需用刨削器行小心清除，尽可能的完整清楚病灶，避免术后患者残留肩关节症状，但同时也要避免过多的切除病灶周围正常组织造成肩袖缺损。
本例由于钙化灶内容物为牙膏样质软物质，清除并没有太大困难。Arrogni等报道的病例中由于切除的病灶较大且质地坚硬，术中造成了肩胛下肌肌腱缺损，从而不得不行带线铆钉固定肩胛下肌腱术。国内姜春岩等认为术中切除钙化灶后如果造成滑囊面肩袖缺损宽度大于1.5CM，厚度超过肩袖本身二分之一应常规行肩袖修补术，但对于盂肱关节内的肩胛下肌并没有详细描述，作者认为肩胛下肌腱缺损未超过二分之一，则不必行修补术。对于术中是否常规行肩峰成形术目前学术界任然没有统一的意见。有学者认为在术中是否进行肩峰下成型术，对患者预后无影响，因此不主张行术中肩峰下成型术，而另外一些学者持不同观点。作者认为，引起患者肩关节的疼痛的原因是多源性的，是否进行肩峰成形术需依据术中探查结果来确定，如果术中探查见肩峰下骨质及肩峰下滑囊增生，则应行肩峰成型及滑膜清理术，反之则不必行成型术。
术中探查盂肱关节是一个影响术预后的重要因素。曾有文献报道相比于单纯探查肩峰下滑囊面，术中探查盂肱关节会造成患者术后疼痛加重及恢复期延长。本例患者根据术前的肩关节X线及磁共振可以推测钙化灶的位置位于肩胛下肌腱的上部和深部，根据以往的解剖学基础，该部位是位于盂肱关节内的。因此本例术中行盂肱关节内探查，但在盂肱关节内并未探及病灶。尽管本例术中探查盂肱关节，术后并未观察到钙化灶切除不完全、继发性肩关节僵硬等常见的并发症或者不良预后。患者在术后6个月时已经能够日常生活自理及完成简单日常工作。作者认为，关节镜下盂肱关节探查对患者预后的影响仍需要进一步研究。本文报道了1例并不常见的肩胛下肌腱钙化性肌腱炎的全关节镜下手术治疗，对探索关节镜下治疗肩关节钙化性肌腱炎有一定借鉴作用。
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