一例全麻下左眼眶肿物摘除术后多尿诊疗分析
患者，女，27岁，身高155 cm，体重65kg，主诉左眼球突出、左眼睑肿胀半年，临床诊断为左眼眶肿瘤：炎性假瘤？既往体健，无抽烟、饮酒史。血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质等指标正常，心电图、胸片无异常，无手术史、无长期服用镇痛、镇静药物史，无药物过敏史。
术前每天1次10mg地塞米松静滴治疗一周，术前查空腹血糖5.1mmol/L，血钠146.1mmol/L，血钾3.63mmol/L，血钙2.10mmol/L，肌酐65.7μmol/L，尿素氮8.31mmol/L，BP 130/70mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），HR 70次/分，T 36.5 ℃，RR18次/分，尿量约1500ml/24h。
拟于全麻下行左眼眶肿物摘除术，术前禁饮禁食10h。患者10：30入手术室。麻醉前检测ECG、血氧饱和度、左桡动脉血压均正常。予吸氧，开放外周静脉通路，快速静脉滴注复方醋酸钠（每1000ml含氯化钠5.26g、葡萄糖酸钠5.02g、醋酸钠3.68g、氯化钾0.37g、氯化镁0.30g）500ml。
11：00静脉推注芬太尼0.2mg、依托咪酯16mg、右美托咪定20μg、戊乙奎醚0.5mg、阿曲库铵16mg麻醉诱导，持续静脉泵入丙泊酚45μl/h、芬太尼45μl/h维持麻醉。行气管插管，患者麻醉成功，插尿管，引出深色尿液约50ml，开始手术，调节复方醋酸钠滴速为110ml/h。
11：30患者排尿明显增多，约500ml，为清亮浅色尿液，心电监护未见明显异常，输注复方醋酸钠共计650ml，加快复方醋酸钠滴速。11：48、12：11、12：55各补充顺苯磺酸阿曲库铵4mg静脉推注一次。13：00患者尿量2000ml，此时排尿速度出现减慢，尿色变深恢复正常，此时输注复方醋酸钠共计1500ml，补充氯化钾注射液250ml。14：05行地塞米松10mg静脉推注。15：30停止丙泊酚、芬太尼泵入，曲马多100mg静脉推注。
手术结束后，患者苏醒后拔管。术中输注复方醋酸钠3000ml，失血100ml，总尿量3300ml，为清亮浅色尿液。患者安返病房后急查血糖、血气分析。血糖5.3mmol/L，血钠131mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钙0.61mmol/L，血气分析未见明显异常。记患者24h尿量，至次日16：00时，患者液体入量1500ml，尿量2000ml，尿色较术中尿颜色深，取尿液送检尿常规，未见明显异常，术后随访每天尿量1500～2000ml，无相关并发症。
讨论
正常人尿量为1000～2000ml/24h，24h排尿多于2500ml称为多尿。本病例患者术中5h尿量达3300ml，为多尿，术后患者随访每天尿量，均1500～2000ml，恢复正常尿量。导致多尿的常见原因有：大量饮水、尿崩症、糖尿病、低血钾、高钙血症、肾性多尿、药物相关。患者术前已禁水10h，无尿崩症病史，空腹血糖5.1mmol/L，血钠146.1mmol/L，血钾3.63mol/L，血钙2.10mmol/L，均无明显异常，肌酐65.7μmol/L，尿素氮8.31mmol/L，肾功能未见明显异常，排除大量饮水、尿崩症、低血钾、高钙血症、肾性多尿。
综上分析，考虑多尿与患者术前应用糖皮质激素、术中应用复方醋酸林格氏液以及麻醉药物相关。术前应用糖皮质激素致多尿可能：患者术前每天1次10mg地塞米松静滴治疗一周，糖皮质激素本身对机体作用为导致钠水潴留，尿量减少，术前查电解质示血钠146.1mmol/L，提示已造成体内钠水潴留和肾上腺皮质功能抑制的影响。因此，此激素治疗有可能反馈抑制垂体和肾上腺皮质，致术中皮质激素和抗利尿激素释放水平下降，不排除成为术中多尿的一诱因。
术中应用复方醋酸钠致多尿可能：复方醋酸林格氏液含葡萄糖酸钠5.02g/L，有一定的升高血糖作用。肾脏的糖阈值为8.88mmol/L，患者血糖超过8.88mmol/L才可能引起高血糖渗透性利尿。患者术前血糖5.1mmol/L，术中输注650ml复方醋酸林格氏液时开始出现多尿，650ml复方醋酸林格氏液约可转换为葡萄糖15mmol，全身循环血量约4～5L，此时尚不足以导致血糖高于肾脏糖阈值，因此初发多尿的原因不考虑高血糖性利尿。随着输液量的加大，考虑患者术前注射地塞米松一周，可能诱使患者体内胰岛素抵抗，组织糖利用下降，导致输注复方醋酸林格氏液后血糖一过性升高，此时高血糖可能为导致患者多尿的共同因素。因此，患者术中输注复方醋酸林格氏液可能为患者术中多尿的协同因素。
右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用。此外还具有一定的利尿作用。患者术前血钠146.1mmol/L，术后急查电解质血钠131mmol/L，从右美托咪定的静脉给药到多尿症的出现和消退符合该药的药代动力学特性，进一步提示多尿症是由右美托咪定导致的。体外及动物实验均证实了右美托咪定的利尿作用，但右美托咪定导致多尿的临床报道很少。
因此，除了从机制上解释右美托咪定致本例患者多尿，还考虑到下述几个方面因素对右美托咪定药物作用的影响：（1）术前用药。患者术前应用10mg地塞米松静滴治疗一周，术前查电解质血钠146.1mmol/L，血钾3.63mol/L，提示应用地塞米松后抑制下丘脑垂体－肾上腺皮质轴，患者体内钠水潴留，手术当天未使用糖皮质激素，由于大剂量地塞米松对内源性糖皮质激素分泌的抑制作用，患者手术当天糖皮质激素水平低于正常人生理水平，对应激的抵抗力明显降低，使得抗利尿激素释放水平下降，可能为增强右美托咪定多尿作用的因素之一。（2）体质特异性。已报道3例病例及本病例中患者男性2例，女性2例，年龄分别为27、40、50和71岁，分散范围较大，年龄、性别均无显著相关性，不能排除特异质药物反应。因此，患者的体质特异性可能与多尿症的发生相关。（3）患者基础疾病。患者因左眼眶肿物入院，患者既往体健，无其他疾病史，血糖、血压正常，电解质无明显异常，术后病理检查报告示上皮来源皮脂腺、泪腺混合癌，眼眶CT及MRI增强扫描范围内均未见颅内异常，因患者术前尿量正常，可以排除原发病致多尿的可能。
综上所述，本例患者使用右美托咪定致多尿原因如下：（1）患者术前应用10mg地塞米松一周，对应激的抵抗力降低；（2）患者的体质特异性。右美托咪定引起多尿需引起临床工作者们的注意，对应激抵抗力差、术前应用大剂量糖皮质激素的患者术中尿量多加关注，及时对症治疗，右美托咪定导致患者不同反应性的原因仍有待临床工作者们的进一步研究。
