经皮肾镜钬激光碎石术后并发肺脂肪栓塞猝死病例报告
患者，男，32岁。因体检发现左输尿管上段结石2个月入院。偶有左腰腹胀痛，无尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿。既往有高血压病史3年余，未规律服药，未监测血压。查体：身高172 cm，体重89.3 kg，心率72次/min，血压160/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体重指数(body mass index，BMI)30.2 ks/m2。实验室检查三酰甘油：3.47mmol/L。KUB、IVU、腹部CT检查：左输尿管上段结石伴左肾积水。全麻下行左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术。截石位，膀胱镜下向左输尿管置入F7输尿管导管。改俯卧位，B超引导下于左侧11肋间、腋后线与肩胛下线间穿刺，拔出针芯有淡黄尿液流出后，置人超滑导丝，退出穿刺针针鞘。沿导丝顺次扩张通道至F18，将peel—away鞘置入左肾中盏。镜下见肾盂扩张，左肾盂输尿管连接处见25 mm×15mm褐色结石，将输尿管管腔完全堵塞。钬激光以1.2J/10Hz逐步将结石击碎成<2 mm的粉末，并将碎石冲出。放置F16肾造瘘管，术后患者安返病房。
术后第1天检查肾功能、电解质未见明显异常。术后3d病情平稳，体温正常，左肾造瘘管引流出2350 ml淡红色尿液，尿管引流通畅，引流出约2100ml左右淡黄色尿液。术后第4天17：00患者诉有腹胀及排便感，给予稀甘油20ml肛人后排黄色成形粪便，自觉腹胀症状缓解。17：25患者突然出现抽搐及点头样呼吸，呼吸频率7—10次/rain，呼之不应，颈动脉搏动消失。心电监测示室性逸搏心律，心率30～40次/min，血压测不出，心电机械分离，双侧瞳孔散大，对光反射消失。立刻行胸外按压、吸氧，予肾上腺素1 mg静脉推注，气管插管行简易呼吸器辅助呼吸，戴冰帽降低氧耗量保护脑细胞。急请麻醉科、心内科及呼吸科会诊，予患者肾上腺素静脉推注，多巴胺、重酒石酸间羟胺静脉滴注，心肺复苏，呼吸机辅助呼吸等抢救措施，于2l：00宣告患者临床死亡。抢救期间检查心肌酶谱：乳酸脱氢酶549 U/L(105～245 U/L)，谷草线粒体同工酶20.4 U/L(105—245 U/L)，肌酸激酶同工酶82 U/L(0～15 U/L)，谷草转氨酶170 U/L(5-50 U/L)。
尸检报告：左肾积水，肾萎缩，肾包膜及脂肪囊水肿、出血，脂肪坏死；左肺上、下叶，右肺上、中叶局灶肺血管内见脂肪栓塞，双肺弥漫性肺淤血，肺水肿，冠状动脉左主支Ⅱ～Ⅲ级、主动脉及前降支Ⅱ级，右冠状动脉、左旋支I级动脉粥样硬化。考虑肺脂肪栓塞为致死原因。
讨论
脂肪栓塞综合征是在骨折或大手术后肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合征，是由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚结成较大体积，栓塞于肺、脑、皮肤等器官的血管中而引发的以呼吸窘迫及中枢神经系统障碍为主要表现的临床疾病。该病临床表现差异很大，有的患者发病急骤，甚至在典型症状出现之前很快死亡，有的患者可无明显临床症状和体征，仅在死后尸检时才被发现。
经皮肾镜碎石取石术后出现肺栓塞导致猝死的病例鲜有报道，我们推测本例患者发生脂肪栓塞的原因：①穿刺或通道扩张过程中，导管鞘携带肾周脂肪囊的脂肪进入肾动静脉瘘。②正常情况下，脂肪在血中为乳糜微粒形态，应激情况下乳糜微粒可发生融合，形成直径较大的脂肪滴，从而阻塞肺毛细血管。③穿刺过程中灌洗液压力高于静脉压，局部软组织的脂肪滴由破裂的静脉进入体循环。
