两例麻醉恢复期负压性肺水肿病例分析
负压性肺水肿（negative pressure pulmonary edema，NPPE）是一种因急性上呼吸道梗阻，患者试图用力吸气所产生的胸腔内和/或跨肺压绝对值增大而导致的肺泡毛细血管损伤，并于梗阻解除后很快出现的急性肺水肿。多发生于全麻患者气管导管拔除后即刻，但也可延时几小时才出现肺水肿的临床表现，往往不易被麻醉医生识别并得到明确诊断，故应引起临床医师高度重视。
2012年6月到2013年10月本院麻醉科诊治2例麻醉恢复期负压性肺水肿病例，现对其病例特点及诊治过程结合文献分析如下。
一、临床资料
病例1女性，66岁，体重68kg。择期全麻下行子宫切除术。术前胸片：两肺野纹理稍多，两肺内见多发结节影。舒芬太尼0.5μg/kg、福尔利0.3mg/kg、罗库溴铵0.75mg/kg依次静脉注射行麻醉诱导，气管插管经过顺利，麻醉维持采用1.5%的七氟醚复合瑞芬太尼静脉泵注（速率0.1—0.3μg·kg-1·min-1）。
术中患者血流动力学稳定，经皮脉搏氧饱和度（SPO2）100%，手术历时2h，经过顺利。术中共用液体1500ml，其中胶体液500ml。术毕，应用新斯的明0.04ms/kg及阿托品0.01mg/kg静脉注射拮抗肌肉松弛肌的残余作用后拔出气管导管。此时患者出现舌后坠，吸气时出现呼吸“三凹症”，口唇发绀，SPO2下降，最低为70%，即刻面罩加压吸氧。听诊患者两肺中下野可闻及细小湿啰音。
急诊血气分析显示：pH值7.27，PO250mmHg（25pxH2O=0.133kPa），PaCO251mmHg。予右颈内静脉穿刺置管，测定中心静脉压为125pxH2O（25pxH2O=0.098kPa）；床边胸部X线摄片：两肺野内见多发斑片状模糊影（图1）；急诊测血钠尿肽（BNP）75.2ng/L，D-二聚体500mg/L。
图1术后即刻急诊床边胸部X线摄片示，胸廓对称，气管居中，两肺野纹理稍多，两肺野内见多发斑片状模糊影，心影大小、形态如常，双侧肋膈角锐利
继续面罩加压吸氧，同时静脉注射呋塞米（速尿）10mg，20min后SPO，达99%。转麻醉后恢复室（PACU），观察2h后回病房继续氧疗。术后第1天复查床边胸片与术前相同。诊断为负压性肺水肿。10d后痊愈出院。
病例2男性，26岁，57kg，患者拒绝在椎管内麻醉下手术，拟全麻下行“右股骨下段骨纤维瘤切除术”。术前胸片示双肺无特殊。咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.75mg/kg静注行麻醉诱导，气管插管顺利，麻醉维持同病例1。术中患者血流动力学稳定，氧合满意。手术历时1h，共用液体1000ml，其中胶体液500ml。
按病例1方案拮抗患者肌肉松弛剂的残余作用，拔出气管导管，患者即刻出现“喘鸣”样呼吸音，呼吸“三凹症”明显，SPO2下降，考虑喉痉挛，立刻加压面罩吸氧，SPO2逐渐回升达到95%。转PACU观察1h，患者SPO2波动在94%一97%之间。术后3h，患者在病房咯出少量粉红色泡沫样痰并伴SPO2下降，最低80%。床边x胸片：两肺野内见多发斑片状模糊影（图2）。
图2术后3h病房内急诊床边胸部X线摄片示，胸廓对称，气管居中，两肺野纹理稍多，两肺多发斑片状高密度影，左侧为著，心影大小、形态如常，无胸膜渗出
由于患者术前无心脏病史，心电图、心脏超声检查提示心功能良好，同时术后未给予大量、快速静脉输液，血BNP、肌钙蛋白、D-二聚体等均在正常范围，在排除药物过敏后，诊断为负压性肺水肿。高流量面罩（10L/min）吸氧2h后，SPO2稳定于99%，血气分析：pH值7.326，PO2 132.2mmHg，PCO2 47mmHg。术后第2天复查胸片：两肺野纹理稍多。1周后痊愈出院。
二、讨论
1.麻醉恢复期NPPE的病理特点：
麻醉恢复期NPPE的发生率远较临床报道为多，临床上短颈、肥胖等易发生同麻醉期上气道梗阻的患者，NPPE的易感性明显增加。NPPE的病情严重程度与患者上呼吸道梗阻的持续时间以及肺毛细血管损伤的程度有关，临床表现往往轻重不一。主要临床表现为低氧血症，咳嗽、咯粉红色泡沫样痰等，但也有少部分患者最终会发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）甚至死亡。
NPPE多发生在解除上呼吸道梗阻后的即刻，也有在气管导管拔出后数小时后才出现症状。病例2的NPPE发生于拔管后3h，因此对术后出现不明原因的低氧血症患者，术后必须加强监护，防止NPPE的突然发生，导致不良后果。
2.麻醉恢复期NPPE的诊断：
NPPE的诊断主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后数分钟或数小时内突然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症、解除梗阻后气道内出现粉红色泡沫样分泌物，胸部X线平片常显示增宽的血管影和双侧、中心性肺泡和间质的浸润征。当诊断存疑时，应排除心源性肺水肿、少量反流误吸、ARDS、变态反应引起的肺水肿、神经源性肺水肿等病因”，并积极对症治疗。
本组2例患者，拔管后均出现一过性的上呼吸道梗阻，并在其后出现典型肺水肿的临床表现如低氧、粉红色泡沫样分泌物等，但在治疗后患者的动脉血氧饱和度和胸部x线平片均逐步好转，因此，NPPE的诊断比较明确。
3.麻醉恢复期NPPE的治疗：
NPPE通常不需要特殊的药物治疗，重点在于保持患者呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧和维持血流动力学稳定。研究认为，85%的NPPE患者需要气管插管保证气道通畅，50%的患者需要机械通气治疗。也有研究认为，无创正压通气（NPPV）可作为治疗NPPE患者气管插管治疗的替代选择。
本组2例患者治疗中均未行气管插管?对已经明确诊断为NPPE的患者，由于大量液体转移至肺，有效循环血容量可能减少，治疗时限制液体入量和常规应用利尿剂可能会导致患者血流动力学不稳定。但因为NPPE多为排除性诊断，在未明确NPPE前，第1例患者在密切监护下应用小剂量的利尿剂可能对患者的恢复是有利的。
综上所述，麻醉恢复期负压性肺水肿预后较好，但若对其认识不足，诊断错误，处置不当，易致患者出现呼吸、循环衰竭。因此，一旦患者在围麻醉期有上呼吸道梗阻的病因存在，应想到有NPPE的可能，以减少NPPE误漏诊，保障患者安全。
