一例口腔糜烂溃疡伴全身红斑病例分析
病例资料
患者女，47岁，因口腔糜烂溃疡3个月，全身红斑、水疱、糜烂1个月于2015年9月6日入院。
入院前3个月，患者无明显诱因出现口腔黏膜多处糜烂、溃疡，伴疼痛及进食困难，在当地某医院口腔科确诊为天疱疮，给予甲泼尼龙40 mg/d、雷公藤、四环素(具体剂量不详)等药物治疗，病情可控制。
1个月前，患者因体重增加自行停服甲泼尼龙等药，皮疹逐渐加重，全身出现红斑、水疱、大疱，水疱破溃形成大片糜烂面及溃疡，渗液明显，不易愈合。口腔黏膜再次出现糜烂、溃疡，伴剧烈疼痛。自服中药后皮疹无好转，全身出现较多脓性分泌物及蛎壳样厚痂，为进一步诊治来我院。
入院体检：神清神萎，体温36.6 ℃，脉搏106次，呼吸20次，血压120/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹无明显异常，双小腿轻度凹陷性水肿。
皮肤科检查：头面、躯干、四肢泛发大小不等的红斑、暗红斑，红斑及正常皮肤上散在花生米至鸽蛋大小的松弛性水疱、大疱，疱液清亮，Nikolsky征阳性，部分水疱破溃留下大片红色糜烂面，其上较多黄色脓性分泌物，颜面部覆盖蛎壳样黑色厚痂，不易剥脱。口腔黏膜、唇黏膜及舌见多处溃疡，上覆黄白色分泌物，张口受限，头部厚痂积脓，可见束状发，散发腥臭气味。
入院检查：白蛋白36.8 g/L，空腹血糖6.96 mmol/L，总胆固醇5.8 mmol/L。
X线胸片提示：左肺下叶阴影，不除外炎症。
腹部彩超提示：部分肝实质回声稍密集，胆囊息肉样病变。口腔糜烂面刮片真菌镜检念珠菌阳性。血清Dsg1、Ds93阳性，BP180阴性。
皮损组织病理：表皮内水疱，疱内见棘层松解细胞和炎症细胞。直接免疫荧光：表皮角质形成细胞间IgG、C3网状沉积(++)，IgA、IgM、Clq阴性；间接免疫荧光：天疱疮抗体滴度为1：80。
血常规、心肌酶谱、心肌标志物、体液免疫(包括IgA、IgG、IgM及补体)、肿瘤标志物(包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原15-3)均无明显异常。皮损表面分泌物细菌培养为棒状杆菌Ⅰ群。头部、胸部、腹部及盆腔CT扫描提示副鼻窦炎症，左肺舌叶炎症。
诊治经过
入院诊断为寻常型天疱疮、口腔念珠菌感染、低蛋白血症、皮肤感染、肺部感染。入院后密切监测生命体征，血压、脉搏波动在正常范围，体温波动在36.6-37.5℃，监测血糖基本正常。
给予冲洗结膜囊、口腔护理，低盐低脂高蛋白流质饮食，并给予甲泼尼龙80 mg/d静脉滴注，大剂量丙种球蛋白0.4 g.kg-1.d-1。冲击治疗3 d，环磷酰胺(CTX)每周0.4 g冲击治疗2次(后因肝功能异常停用)，口服氟康唑150mg/d，静脉滴注头孢西丁钠2 g日2次，并辅以四环素0.5 g日2次、雷公藤多苷20mg日3次口服及其他抑酸护胃、补钾、补钙、局部高锰酸钾液(1：8 000)清洗换药等治疗。
治疗10 d后疗效欠佳，仍有新发水疱，糜烂面明显扩大，脓性分泌物增多。口腔真菌镜检为阴性，遂停服氟康唑。复查肝功能提示肝酶进行性升高，丙氨酸转氨酶121—224 U/L，天冬氨酸转氨酶68.74 U/L，白蛋白进行性降低(22.8～26.6 g/L)。
请消化科医生会诊后补充诊断药物性肝炎，给予还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷静脉滴注，人血白蛋白静脉滴注对症支持治疗。
根据药敏试验将抗生素调整为注射用去甲万古霉素静脉滴注。患者皮损处仍有较多分泌物，再次取不同部位分泌物做细菌培养加药敏，提示为金黄色葡萄球菌(腋窝)，铜绿假单胞菌(颈部)，后者对万古霉素耐药。
经科室集体讨论后将抗生素调整为盐酸莫西沙星注射液(商品名佰美诺)和注射用美罗培南(商品名安吉利)联合抗感染治疗(疗程14 d)。住院第15天，患者出现左下肢明显肿胀，伴疼痛不适，双下肢动静脉彩超，提示左侧股总、股浅、股深静脉内稍低回声及等回声物，考虑血栓形成；血D-2聚体1.6 mg/L，明显升高，补充诊断左下肢深静脉血栓形成。考虑到有发生肺动脉栓塞的风险，立即给予依诺肝素40mg每12小时1次皮下注射抗凝治疗。
因患者病情较重，皮疹好转不明显，诉口腔黏膜糜烂面疼痛剧烈，进食较少，每日分泌物多，消耗大，故给予补充维生素、氨基酸、人血白蛋白、血浆等对症支持治疗，并加强局部换药治疗。
经上述处理后，患者病情明显好转，全身无新发水疱，糜烂面逐渐缩小，分泌物减少，且出现较多新生点片状皮岛，疼痛明显减轻，精神食欲好转，左下肢肿胀明显消退。人院第20天，甲泼尼龙减量为70 mg，d静脉滴注，入院第35天减量为60 mg/d，入院第45天改为甲泼尼龙片60mg/d口服，皮疹无反复，头面部、口唇周围痂壳全部脱落，躯干、双上肢糜烂面全部愈合，留下淡褐色色素沉着。
辅助检查血常规、凝血四项、D-2聚体、肝肾功能、电解质恢复正常，再次复查口腔真菌镜检阴性，间接免疫荧光提示天疱疮抗体滴度1：40，较前下降，双下肢动静脉彩超提示左下肢深静脉仍有血栓形成。后续治疗包括糖皮质激素逐渐减量、抗凝、对症支持和皮肤换药护理。患者目前仍在随访中。
讨论
治疗经验总结：①寻常型天疱疮病情控制欠佳时营养支持非常重要：该患者入院后即给予大剂量激素及IVIG积极治疗，因第1次查肝功能提示白蛋白无明显降低，故忽略了必要的营养对症支持，患者口腔黏膜受损严重导致进食困难，全身大片糜烂渗出，消耗较大，故白蛋白呈进行性下降。其治疗的转折点是在给予充足的氨基酸、维生素、人血白蛋白、血浆支持治疗后，病情明显好转；
②寻常型天疱疮患者抗感染应内外兼治，联合用药：本例患者头面、躯干、四肢等部位均有分泌物，人院后反复多部位、多次取分泌物和痰液细菌培养加药敏，选择敏感的抗生素联合用药，效果更好。
入院时该患者口腔即出现白念珠菌感染，积极给予口服氟康唑抗真菌治疗。在护理及换药方面：患者2次分泌物细菌培养为金黄色葡萄球菌，对庆大霉素敏感，故选择生理氯化钠溶液加庆大霉素混合清洗创面，更好地起到了抗感染的作用，之后再用凡士林油砂覆盖，有助于保护创面及促进表皮生长。如果患者一般情况可，无静脉血栓形成，可在换药前用1：8 000高锰酸钾溶液浸泡，疗效更好；
③下肢深静脉血栓应早发现早治疗：该患者突发左下肢肿胀，查D-2聚体明显升高、血管彩超提示血栓形成，立即给予抗凝治疗，治疗1个月后左下肢肿胀明显消退，但复查下肢血管彩超仍提示血栓形成，说明抗凝治疗是一个长期的过程，出院时嘱患者院外继续使用依诺肝素抗凝，定期复查D-2聚体及下肢血管彩超，并请心内科密切随访调整用药，皮损缓解的同时仍需警惕肺栓塞的发生；
④健康教育：该患者发病初期使用甲泼尼龙40 mg/d口服，病情控制良好，自行减量停药导致病情加重。故本次住院期间及出院时反复告知患者严禁自行调整糖皮质激素用量及停药，否则会导致皮疹再次复发加重而不可控制。
