痛风石合并内踝病理性骨折病例分析-1
痛风是尿酸盐结晶（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。血尿酸浓度过饱和，MSU晶体析出，沉积于关节囊、软骨、滑囊、甚至骨质，多首先累及第一跖趾关节，随着病情的发展，可依次累及踝、足背、膝等大关节。受累关节的关节囊及软骨等部位痛风石，不仅造成关节功能障碍，而且存在严重的软骨下骨侵蚀，易在轻微外伤情况下发生骨折。本文报道1例痛风性关节炎合并内踝病理性骨折，予以手术治疗，术后恢复良好。
病历资料
44岁男性患者，主因“扭伤致左踝关节肿痛、活动受限1日”于2017年10月23日就诊于大连大学附属中山医院创伤骨科。既往痛风病史5年，饮食控制，并未规律服药。1日前不慎扭伤致左踝肿痛、不能活动，遂就诊于我院急诊，急诊行X线检查示左内踝骨折（见图1）。并以该诊断收入我科治疗。入院后完善相关化验检查：血尿酸497μmol／L（正常范围120～430μmol／L）。左踝关节CT示左内踝骨质断裂，见透亮骨折线影，累及临近关节面；左内踝、距骨、中间及外侧楔状骨、第2～4跖骨基底部关节面下骨质呈囊性低密度影，可见硬化边界（见图2）。左踝关节MRI示左踝关节内外侧副韧带走行区可见结节状稍长T1稍长T2信号影，临近骨质受侵，左内踝骨质不连续，内侧副韧带、跟腓韧带增粗，信号增高；左胫骨腱、譺长屈肌腱、趾长屈肌腱周围可见条片状长T1长T2信号影，左踝关节腔内见长T1长T2信号影；左踝关节周围软组织可见条片状高信号影（见图3）。专科查体：左内踝局部红肿，皮温升高，左内踝局部压痛、叩击痛阳性，左踝关节活动受限，左足各趾感觉、运动及血运未见明显异常。
综上考虑为“痛风石、左内踝病理性骨折、左距骨坏死、左中间和外侧楔骨坏死”，入院予以石膏固定、甘露醇消肿、止痛对症治疗，给予秋水仙碱控制痛风急性发作，碳酸氢钠片">碳酸氢钠片给予碱化尿液，别嘌呤醇及苯溴马隆降尿酸，术前血尿酸控制在300mmol／L左右。择期在硬腰联合阻滞麻醉下行“左内踝病理性骨折切开复位内固定，左距骨骨坏死病灶清除、髂骨取骨植骨术”。术中所见：左内踝三角韧带表面及间隙内乳白色物质沉积，内踝类圆形骨质破坏，左距骨内侧不规则骨质破坏（近类圆形）（见图4）。术中刮除坏死骨质，碳酸氢钠液反复冲洗，取同侧髂骨，距骨内侧单侧皮质髂骨松质骨填充骨缺损并无头螺钉固定，内踝松质骨填充骨缺损，复位后无头螺钉及克氏针固定（见图5～6）。术后病理诊断：痛风结节。术后给予抗炎、止痛、降尿酸，促进骨愈合等对症支持治疗。术后3～5d换药，2周拆线并出院。住院期间血尿酸维持在300μmol／L左右，术后未出现术后痛风急性发作。术后1个月复查左踝正侧位X线片示：内踝可见1枚内固定螺钉、1枚克氏针，骨折线对位对线良好，左距骨内可见1枚螺钉（见图7）。复查血尿酸254μmol／L，美国足踝外科协会（AOFAS）评分54分。术后3个月左踝正侧位X线片示：内踝可见1枚内固定螺钉、1枚克氏针，骨折线消失，左距骨内可见1枚螺钉（见图8）。复查血尿酸297μmol／L，复查左踝关节AOFAS评分95分。术后3个月间血尿酸在250～300μmol／L之间波动。
