左股骨放疗后骨坏死合并病理性骨折病例分析-1
放疗（RT）是恶性骨肿瘤的有效治疗方法之一，目前已有的多项大样本、多中心的随机临床试验，均证实了放疗能显著降低恶性骨肿瘤术后的局部复发率，改善患者总生存率。但是，随着其应用的日益广泛，人们在注重疗效的同时，也更加关注放疗所导致的不良反应。放射性骨损伤（RBI）是指骨组织在接受射线照射后出现（临床发现）骨损伤，一般表现为迟发性损伤，平均2．4～10．0年，其病理改变包括骨萎缩、不全骨折及骨坏死。该病临床表现及影像学检查缺乏特异性，对于恶性骨肿瘤术后的患者，常被误诊为肿瘤复发。现总结我院收治的1例左股骨恶性肿瘤放疗后骨坏死误诊为肿瘤复发的患者的临床资料，初步报道如下。
临床资料
53岁女性患者，因“左股骨下段肿瘤综合治疗后4年余，伴疼痛1年”，分别于2015年9月及2015年11月入我院治疗。2000年左右，患者开始出现左膝关节无痛性肿块，不影响工作及休息，肿块未见明显增大，未予诊治。2011年3月开始出现劳作时肿块部位疼痛，休息后缓解，偶伴夜间痛，影响睡眠，随后疼痛逐渐加重并伴跛行。X线片示左股骨下段可见一囊状透光区，边缘较光整，其内可见骨嵴，考虑良性骨肿瘤病变（见图1）；MRI示左股骨下段骨皮质旁可见一与股骨分界不清的囊实性肿块影，大小约6．0CM×5．8CM×8．2CM，肿块实质部分见锯齿状边缘，相邻骨髓腔内也可见以长T1长T2信号为主的异常信号影，肿块与周边软组织肌肉分界尚清并压迫周边软组织（见图2）。
外院意见：左股骨下段内侧皮质旁异常信号，累及骨髓腔并见周边骨膜反应，考虑肿瘤或肿瘤样病变。2011年5月在当地医院行“左股骨下段肿瘤切除＋植骨术”，术后病检提示：左股骨下段滑膜肉瘤，免疫组化：PCK（－）、EMA（＋）、calponin（＋）、CD99（－）、CD33（＋）、CD34（－）、S－100（－）、CD68可疑阳性、CD163（－）、Ki67 2％（＋）。6月复查MRI示，左侧股骨下段见片状异常信号，大小约5．1CM×2．4CM其内信号不均，周边肌肉见高信号。诊断意见：左侧股骨下段术后改变。8月再次复查MRI示，原左大腿下段滑膜肉瘤术后改变（左股骨下段骨质缺损）（见图3）。10月开始行2周期CYV联合ADIC方案化疗（CTX、VCR、KSM、DTIC具体不详）及放疗（患者自述30次左右，具体不详）。恢复良好，未出现疼痛。
2014年患者再次出现原病灶部位疼痛，逐渐加重并需要拄拐。2015年9月行股骨X线片及MRI示，左股骨下段可见局限性低密度影，骨皮质不连续，伴塌陷，可见骨膜反应，左股骨下段病理性骨折，考虑肿瘤复发可能性大。患者在当地住院治疗效果欠佳，遂转入我院。入院后申请原病理切片于我院病理科会诊示：左股骨滑膜肉瘤，免疫组化BCL－1（－）、CD163（－）、CD68（灶＋）、CD199（－）、CK（＋）、Vimentin（＋）、Desmin（－）、SMA（－）、Ki67 1％。
申请肿瘤医院病理科会诊：（左股骨下段软组织）弥漫性腱鞘巨细胞瘤，侵犯骨组织。IHC示：CD68（－）、CK19（灶＋）、CK8／18（灶＋）、EMA（＋）、S100（－）、P63（－）、demin（－）、calponin（－）、CD30（－）、Ki67 1％。为进一步明确诊断及制定治疗方案，于2015年9月在我院CT定位下行左股骨下段病灶穿刺活检。病检提示：送检物为死骨及变性之纤维结缔组织，故申请我院放化疗科与病理科会诊：建议先行手术治疗，待大体标本病检确诊后，可考虑行放疗。经过多学科讨论建议患者行切开活检，明确病理诊断，患者拒绝。出院后未行诊疗，疼痛性质如前，拄拐伴跛行。2015年12月患者因疼痛难忍，再次来我院就诊，复查X线片及MRI示左股骨下段病变较3个月前无明显变化（见图4～5）。
入院后查体：左侧股骨下段压痛明显，无反跳痛，内侧可见一手术切口瘢痕约10CM，已愈合，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧大腿肌力Ⅴ级，小腿肌力Ⅲ级，左下肢内翻畸形，足背动脉可触及，末梢感觉及循环可，生理反射存在，未引出病理反射。
2016年1月，患者在静吸全麻下行“左股骨下段病灶切除术＋自体双腓骨移植＋双钢板支撑股骨重建术”（见图6），术中未见明显肿瘤组织，病变外观呈砂砾样，伴大量炎性坏死物。术后病检示：不规则死骨伴反应性增生，周围骨骼肌及纤维结缔组织呈慢性炎性改变，申请外院病检：部分死骨伴软组织呈炎性反应（见图7）。术后未行相关放化疗，随访1年，患者功能恢复可，内固定物牢固，无断裂、松动及移位，未见肿瘤复发迹象（见图8～9）。
