痛风石致胫后肌腱功能不全病例分析
临床资料
患者，男，35岁，以“左踝关节疼痛肿胀伴功能受限27个月，进行性加重2个月”入院。患者于27个月前无明显诱因出现左踝关节剧烈疼痛、肿胀伴功能受限，夜间疼痛明显，于当地医院就诊考虑非特异性滑膜炎，给予非甾体抗炎药塞来昔布60mg每日口服，7d后左踝关节疼痛得到缓解，回归日常生活。近2个月左踝关节疼痛进行性加重并且影响运动及生活，疼痛呈钝痛，行走及运动后加重，休息后缓解，口服塞来昔布无缓解遂来我科就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、痛风病史。入院查体：左侧后足轻度外翻畸形，负重状态下内侧足弓塌陷，多趾征阳性，沿胫后肌腱走行远端止点处肿胀，为非凹陷性水肿，皮肤无红肿，跖骨头下方未见胼胝体；内踝上3cm胫后肌腱走行远端止点处压痛阳性，左足提踵试验阳性，胫后肌腱肌力为4／5级。踝关节及距下关节活动正常，其他部位无压痛及活动受限。左足负重正侧位X线片示（图1a，1b）左侧足弓扁平伴外翻，术前测量跟骨倾斜角为9°，距骨－第1跖骨角为33°，距骨－第1跖骨角为22°。左踝关节MRIT2矢状位压脂像（图1c）显示胫后肌腱旁低信号病灶，胫后肌腱腱鞘积液。实验室检查血尿酸值为668umol／L，血沉及C－反应蛋白未见明显异常。
综合查体及影像学、实验室检查，临床诊断为“左侧胫后肌腱功能不全，痛风石”，向患者及家属说明手术必要性并获得同意后行切开胫后肌腱探查术。手术采用腰硬联合麻醉，仰卧位，大腿根部扎气囊止血带，压力40kPa，常规消毒，铺无菌单，切口沿胫后肌腱走行从舟骨至内踝尖上缘长约5cm，切开皮肤后逐层钝性分离直至显露内踝后方及胫后肌腱腱鞘，切开腱鞘后发现胫后肌腱周围白色沉积痛风石，探查见胫后肌腱完整性良好，无变性、撕裂。彻底清理痛风石（图1d）后被动屈伸踝关节见胫后肌腱位置良好，无脱位，用3－0可吸收线缝合腱鞘，并逐层闭合切口。病理回报（图1e）HE染色证实痛风石形成，大量炎性细胞浸润。术后常规低分子肝素预防深静脉血栓，嘱患者低嘌呤饮食并且内科会诊以降低血尿酸水平，术后患者行非负重短腿石膏固定3周，3周后逐渐负重行走。术后12个月随访患者无残留疼痛及功能障碍，回归正常生活；术后12个月踝关节MRIT2矢状位压脂像示胫后肌腱信号正常，无积液（图1f）。
讨论
（1）胫后肌腱功能不全流行病学特点。胫后肌腱是踝关节内侧结构中位于最前方同时也是最大的肌腱，它是维持足内侧纵弓的主要动态稳定装置，其功能障碍或损伤所导致的足内侧纵弓塌陷和肌腱强度逐渐丧失是成人获得性扁平足畸形的最常见原因。胫后肌腱功能不全好发于中年女性，常表现为踝内侧到足内侧的疼痛，负重后加重，休息可缓解，随着病情进展，患者可出现继发于足弓塌陷所引起的次生畸形发展，例如前足外翻、跟骨外翻、距骨下垂和固定的前足内翻畸形等。本例患者年纪较小，病史迁延2年余，其病程与文献所报道大部分胫后肌腱功能不全所致获得性平足不同，回顾其病史初次出现踝关节剧痛时即有可能为痛风所致，由于一直未能确诊并规律内科治疗，逐渐出现胫后肌腱痛风石沉积所致胫后肌腱功能不全，最终表现为就诊时胫后肌腱强度不足导致足内侧纵弓塌陷。
（2）胫后肌腱功能不全临床分期及治疗。胫后肌腱功能障碍的自然病程尚不清楚，Johnson等1989年制定，并随后将其分为与疾病谱内不同病理解剖相关的4个不同时期：Ⅰ期为腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱长度无改变且没有临床畸形，这期的患者保守治疗有效，症状较重时可行肌腱清理术；Ⅱ期肌腱被拉长，肌腱断裂或以其他方式失去功能，内侧足弓减小，后足出现外翻畸形，内翻无力明显，提踵试验阳性，表现为可以被动矫正的扁平足畸形；Ⅲ期足部畸形无法纠正，后足出现固定性畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失，在距下关节可见骨关节炎；Ⅳ期距骨外翻，3条韧带撕裂，最后导致踝关节骨性关节炎。Ⅲ和Ⅳ期的手术矫正涉及1个或多个关节的融合，包括距下、跟骨、距骨和踝关节，对胫后肌腱功能不全进行精准临床分期是保证临床效果的关键。本例是通过病史、临床表现、实验室检查及影像学检查诊断为胫后肌腱功能不全Ⅱ期，外观上左侧后足外翻，内侧足弓塌陷，与胫后肌腱功能受到影响有关，为可逆病理改变。
（3）痛风石所致肌腱炎特点。痛风石通常发生在四肢关节处，偶尔也会发生在软组织结构中，由痛风石引起的肌腱炎临床上极为罕见，其中手指屈肌腱、跟腱、股四头肌腱、髌腱、胫骨前肌腱和腓骨肌腱等一些病例文献中已有报道，然而痛风石沉积在胫后肌腱尚未见报道。大多数报道通常与痛风石渗透性有关，尿酸盐晶体可直接与肌腱细胞相互作用，降低细胞活力和功能，可能导致受累肌腱自发断裂。尽管药物治疗是此类晶体沉积的疾病的基础，但仍需要外科手术干预以控制症状并预防肌腱断裂。本例患者血尿酸长期维持较高水平，尿酸盐结晶累积形成的痛风石对周围软组织造成持续破坏，术中探查肌腱完整性并未受到影响，造成胫后肌腱力量减弱的原因为痛风石累及胫后肌腱引起慢性肌腱炎，由于胫后肌腱并未有实质部撕裂或者脱位，在去除致病原因后，继发获得性平足畸形可以得到纠正。
（4）本例治疗体会。尽管胫后肌腱功能不全相关危险因素包括肥胖、高血压、糖尿病、糖皮质激素使用和血清阴性关节病，主要影响中年肥胖妇女，且病史往往较为缓慢，但是年轻男性合并长期痛风病史时不能忽视其可能性。患者可能会被疼痛和踝关节周围肿胀困扰，检查时会发现沿着肌腱走形出现的压痛，从后方观察脚时会有提踵困难。X线片和MRI有助于明确诊断判定疾病分期并协助制定术前计划。本例术前左踝关节正侧位X线片未见痛风石沉积征象，踝关节MRIT2矢状位压脂像显示胫后肌腱旁低信号病灶，胫后肌腱腱鞘积液，提示对于可疑病例尽早行MRI检查的必要性。本例提示痛风石确实可以沉积在胫后肌腱腱鞘内诱发胫后肌腱功能不全，该病尚未得到充分认识，在早期阶段存在误诊的可能，临床工作不能忽视痛风石的影响，对于可疑病例，早期MRI检查有助于确诊，同时需要鉴别痛风、类风湿性关节炎、血清阴性脊柱关节病等疾病，精准分期及时干预是预防畸形发展的关键。
