牙源性角化囊肿刮除术后下颌骨病理性骨折病例报告
牙源性角化囊肿常用的手术治疗方法为刮除术或袋形术后二期刮除术，病变破坏范围大或多次复发的病变偶尔应用颌骨切除术。囊肿刮除引起下颌骨病理性骨折是一种较严重的并发症，文献中少有报道。本文报告2例牙源性角化囊肿刮除术引起的下颌骨病理性骨折病例。
病例报告
病例1，男，37岁，以下颌骨囊肿收入院。曲面体层片显示左侧下颌第二、三磨牙区骨密度减低影像，边界清晰，下颌下缘变薄（图1A）。全麻下经口外进路行囊肿剜除术，去除变薄的颊侧皮质骨板，刮除囊肿。拔除第二、三磨牙后发现第二磨牙远中区下颌骨骨折。严密缝合拔牙创，避开下牙槽神经，采用不锈钢丝固定骨断端。口内双侧前磨牙区留置不锈钢丝，术后第1天行颌间结扎。术后病理诊断：牙源性角化囊肿。术后4周拆除颌间结扎钢丝，颏兜下颌制动，咬合关系恢复较好（图1B）。术后每半年复诊1次，1年时术区明显新骨形成骨折完全愈合（图1C）。
病例2，男，70岁，因下颌磨牙区反复肿胀3月就诊。临床检查发现双侧下颌后份肿胀，扪及乒乓球感，左侧有触压痛。张口轻度受限，双侧下颌第三磨牙未萌出，磨牙区颊侧膨隆。右下颌第二磨牙Ｉ度松动，左下颌第二磨牙ＩＩ度松动，远中舌侧牙周有脓性分泌物溢出。曲面体层片显示双侧下颌磨牙及升支区骨密度减低影，第三磨牙倒置阻生，位于囊内，右侧下颌下缘变薄，左侧下颌下缘部分连续性中断（图2A）。全麻下行囊肿剜除术，拔除囊内阻生牙及病变累及的磨牙。术后病理诊断：牙源性角化囊肿。术后第4天发现咬合紊乱，张口轻度受限，下颌中线左移约3～4mm，左下颌磨牙区可扪及骨断端活动。X线检查发现左下颌骨骨折（图2B）。术后第7天再次在全麻下行左下颌骨骨折复位、钛板固定。1周后出院。采用颏兜下颌制动，进半流质饮食。术后1月患者可进软食。
讨论
牙源性角化囊肿视其大小、位置和邻近重要解剖结构的关系，如牙齿、上颌窦、鼻腔和下颌管，以及骨边缘的连续性可以选择袋形手术或囊肿剜除术。如果可以在不损害邻近结构的条件下进行手术，剜除术是首选治疗方式。袋形术则是一种较保守的治疗方法，通常需二期手术剜除病变，它在治疗大型或破坏广泛的牙源性角化囊肿时可减少对邻近组织的破坏，降低复发率。明确囊肿与周围重要解剖结构的关系对制定手术方案或选择手术方法非常重要。曲面体层片可显示下颌管向下移位及连续性中断，但下颌管的颊舌位置只有在轴位或冠状位CT扫描时可以分辨。
牙科CT检查在显示皮质骨受累和下颌管轮廓方面优于常规CT。Bonder等对23例袋形术后的颌骨牙源性囊肿患者行CT扫描与多平面重建，发现3～4个月皮质板和下颌管改建为65%，提出囊肿袋形术后3个月可以进行囊肿剜除术。赵熠等研究发现，袋形术后3个月曲面体层片上囊肿区骨密度较术前增加46%，囊肿容积下降55%，表明囊肿缩小、受累部位有显著的新骨再生。
CT检查可避免影像重叠，对明确病变范围、皮质板是否穿通，尤其是有否软组织受累方面优于常规X线片。下颌骨囊肿剜除后的病理性骨折很少见，下颌角区的病变较易引起病理性骨折。
曾有学者报道平均直径31.5mm的下颌角区滤泡囊肿3.1%发生病理性骨折。骨折与囊肿的直径、受累牙的位置、术中去骨或术中器械使用不当有关。当术前发生囊肿已造成明显的骨膨隆，颊舌侧骨板及下颌下缘变薄或部分消失，术前应考虑先行袋形术或在囊肿刮除术中应用重建板预防术后病理性骨折。
本文病例1囊肿已造成颊舌侧皮质板变薄，去除部分颊侧骨板、刮除病变后患区骨强度明显减弱，此种情况下拔除病变相关的牙较易引起病理性骨折。对病变区已萌出无明显松动的牙，可手术前完成根管治疗予以保留，有利于恢复咀嚼功能。术中拔牙宜采用微创方式，减少骨损伤。病例2病变范围大，骨破坏明显，囊肿刮除引起病性骨折的危险性较高，这种病例适用于采用二期手术治疗，即袋形手术后3～6个月行囊肿剜除术可避免上述并发症。
下颌囊肿相关的病理性骨折与下颌骨放射性骨坏死或骨髓炎导致的病理性骨折不同，后者常常有长期不愈的皮肤或黏膜痿道，骨活力缺乏或降低，软组织瘢痕形成，血供降低，愈合能力差。牙源性囊肿有关的下颌骨病理性骨折，彻底清除病变后没有明显移位的骨折可用小型钛板固定。病变区骨板薄钛钉不易获得良好固位者可用不锈钢丝固定，术后颌间弹性牵引。对有明显移位的骨折复位后宜采用较长的接骨板固定，必要时可行自体骨移植促进骨愈合。
