肝细胞癌骶骨转移诊疗分析-2
讨论
诊断 骶骨部位解剖结构复杂，转移瘤发生在骶骨时，临床症状多不典型。患者常表现为骶尾区、臀部间歇性或持续性疼痛，肿瘤组织向前可突入盆腔，向后可突向臀部，部分患者在腹部或臀部可触及包块；当肿瘤侵犯骶神经时，可表现为会阴区感觉障碍或二便异常。早期骶骨转移瘤难以明确诊断，常与腰椎退行性疾病或骶骨原发肿瘤相混淆。贺云飞等报道骶骨肿瘤101例，首次就诊时32例误诊，其中误诊为腰椎椎间盘突出症25例。本例患者就诊时主要表现为骶神经受压症状，考虑腰骶椎椎间盘突出等病变，入院后进一步行影像学及实验室检查，结合患者肝癌病史，考虑HCC骶骨转移。对于部分原发性肿瘤及转移性肿瘤的诊断，实验室检查（如肿瘤指标等）具有一定的参考意义。CT、MRI检查优于X线检查，可明确肿瘤形态、侵袭范围、骨破坏情况等。SPECT敏感度高达98%，易于发现其他部位肿瘤转移情况，但对于孤立性骶骨转移患者，无法与骶骨原发肿瘤相鉴别。有文献报道，切开活检不仅可提高检出率，且对于明确肿瘤来源具有重要意义。
手术治疗 骶骨转移瘤，常伴有肿瘤其他部位的转移，复发率较高，术后并发症较多，手术目的以缓解症状为主，临床上多以姑息治疗为主。骶骨肿瘤可破坏骶骨区域解剖结构及生物力学稳定性。手术方案通常结合肿瘤性质、累及部位及患者一般状况制订。郭卫等以S2/S3椎间盘为界，将骶骨分为上位骶骨（Ⅰ区）及下位骶骨（Ⅱ区），骶骨部位肿瘤累及腰椎定义为Ⅲ区，上位骶骨以椎管中心为界分为前（a）、侧（b）、后（c）三区。手术治疗原则：①单纯累及Ⅰ区的良性肿瘤均行刮除或边缘性切除，恶性肿瘤则行边缘性切除或广泛切除；②单纯累及Ⅱ区的肿瘤均行广泛或边缘性切除；③同时累及Ⅰ区、Ⅱ区的肿瘤采取广泛切除肿瘤的Ⅱ区部分，切除或刮除肿瘤的Ⅰ区部分。手术多采取后入路，手术方式包括肿瘤切除术、后路减压内固定术、骶骨成形术；根据骶骨切除范围不同，可分为骶骨部分切除、骶骨大部分切除、骶骨次全切除、骶骨全切除。手术适应证：①骶尾部疼痛伴神经压迫症状；②肿瘤放射治疗效果欠佳；③肿瘤侵犯伴有腰骶关节或骶髂关节不稳；④S3以下单发骨转移，若累及S3及以上椎体行刮除术。骶骨肿瘤刮除或局灶切除，术中出血量少，对骨盆结构破坏少，但是可能存在肿瘤切除不彻底或复发率高等情况；如骶髂关节切除>50%（骶骨次全切除和全切除），建议行内固定以加强骨盆环的稳定性，骶骨缺如部位则需用软组织重建，避免腹膜疝形成。有文献报道，En-bloc（保留双侧S1，2神经根，将骶尾骨骨质、双侧骶髂关节及骶骨前软组织肿块切除）联合L4，5椎弓根螺钉并双侧髂骨螺钉固定可取得良好的远端固定效果，但是骨盆重建可能存在骶髂关节结构破坏、术后力学不稳定、假关节形成、骨不连、螺钉松动、螺钉断裂、软组织损伤范围较大等风险。本例患者肝癌骶骨转移至S2~4，以S3为主，且为单发性肿瘤，结合患者肝癌合并肝内转移及骶骨转移，遵循骶骨转移瘤手术原则，行单纯肿瘤切除术。该术式可避免因骶骨重建而产生的术中及术后并发症，本例患者除切口感染外，无其他术中及术后并发症发生。
疗效评价 骶骨周围组织毗邻关系复杂、血运丰富，邻近有髂总血管以及多条分支、静脉、直肠、输尿管等，腰骶干及骶丛分出坐骨神经、阴部内神经，在手术治疗时易损伤神经或造成出血。Tang等的173例骶骨肿瘤患者临床资料回顾性分析结果显示，术中及术后超过30%患者出血量>3000mL，恶性肿瘤平均出血量为3533.46mL，良性肿瘤为2826.59mL；平均手术时间为196.42min。Zhang等的研究中，26例骶骨肿瘤患者术中及术后出血量平均为2650mL。在一项前瞻性研究报道中，骶骨切除内固定重建术平均术中出血量为3266mL，平均手术时间为440min；而肿瘤局灶切除的平均出血量为1988mL，平均手术时间为194.4min。骶骨肿瘤单纯切除较骶骨重建术中出血量明显减少，手术时间明显降低，与本研究结果一致。目前有多种方式可减少骶骨肿瘤患者术中及术后出血量，如术中球囊压迫动脉、术前DSA栓塞阻断髂内动脉、控制血压、机器人导航系统辅助操作及多方式联合等。大多数骶骨转移瘤都会累及骶神经，骶神经支配盆腔脏器和双下肢，腰骶神经病变或神经完全损伤可导致症状性感觉丧失、烧灼痛或放射痛等，严重影响患者生活质量。林飞跃等对腰骶椎内固定失败患者行S2-AS翻修术，结果显示，末次随访时VAS评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）均较术前改善。Kastler等为脊柱多节段肿瘤转移患者（骶椎7例）行微波热消融术，术后6个月VAS评分明显改善。本例患者术后疼痛症状及活动功能明显改善，疗效显著。在骶骨肿瘤侵犯骶神经时，应尽可能保留双侧S1，2及至少一侧S3神经根，或一侧S1~3神经根，以最大限度保留下肢活动及二便功能，提高患者日常生活质量。骶椎肿瘤手术还存在如脑脊液漏、直肠损伤、切口感染不愈合等并发症。本例患者术后出现切口感染，对症综合治疗2周后切口愈合。
本研究病例为肝癌孤立性骨转移，目前针对HCC骶骨转移尚无治疗指南。本研究组根据患者年龄、身体状况、临床表现、辅助检查结果及患者意愿等制订手术方案，行骶骨肿瘤单纯切除术，术后患者臀部及大腿疼痛、二便障碍症状消失，生活质于召龙，等.肝细胞癌骶骨转移1例报告并文献复习量明显提高。因此，对于肝癌孤立性骶骨转移患者，其表现为神经压迫症状，可行姑息手术治疗，如开放或微创单纯肿瘤切除术，解除神经压迫，在一定程度上不仅可减少术后并发症的发生，还可明显改善患者的生活质量。
总之，对于骶骨转移瘤，特别是孤立性转移瘤，早期症状隐匿，容易误诊或漏诊，其治疗也相对较为复杂，应针对肿瘤来源、特点，患者一般状况、症状体征，肿瘤生存率等制订个体化治疗方案，如放射治疗、化学治疗、手术治疗及综合治疗等。外科手术治疗时，在减少术后并发症的同时，宜选择最佳手术入路及方式，联合术后药物、康复等治疗，以缓解疼痛及改善神经功能。
