鼻咽癌颈部皮肤转移病例分析
1 临床资料
患者女，51 岁，左侧颈部术后斑块、溃疡 1 年。 患者1 年前因鼻咽癌( T2M0N1) 于外院行手术治 疗，拆线后行根治性放射治疗，手术切口持久不愈
合，切口处随后出现溃疡，溃疡四周可见浸润性鲜红 色斑块，范围逐渐扩大。体检: 神志清，精神状态一
般，全身浅表淋巴结未触及，心肺腹部查体未见明显 异常。皮肤科情况: 左侧颈部可见大小约11 cm × 12 cm
边界不清的鲜红色浸润斑块，中央可见一蚕 豆大小肉芽肿样增生物，其上溃疡，有坏死组织以及 黄色分泌物渗出( 图1) 。取溃疡周围浸润性斑块送 检，皮损组织病理检查示:
表皮稍萎缩，基底层明显 液化变性。真皮内可见多个细胞团块，细胞形态大 小不一，核染色深，明显异型( 图2) 。免疫组织化学 染色:
CK5/6( 3 + ) ，P40( 3 + ) ，P63( 3 + ) ，EBEＲ ( +) ，Ki-67 约( 40% +) ( 图3)
。诊断:鼻咽癌皮肤
转移。治疗:患者于外院接受洛铂 40 mg d1 + 多西 他赛60 mg d1 +多西他赛40 mg d8 治疗已有2 个疗 程，左侧颈部溃疡处未愈合。
2 讨论
鼻咽癌是中国南方地区尤其是广东地区最常见 的恶性肿瘤之一，其流行病学特点主要表现在以下 三个方面:区域性、种族性、家族聚集性［1］。根据鼻 咽癌的 WHO 病理分型，鼻咽癌分为 3 型: WHO Ⅰ 型:角化型鳞状细胞癌; WHO Ⅱ型: 非角化分化型; WHO Ⅲ型: 非角化未分化型。中国南方鼻咽癌患 者大多为 WHO Ⅲ型，而且与 EB 病毒关系密切。鼻 咽癌临床表现不典型，与其原发、转移部位相关，可 表现为涕中带血、鼻塞、耳鸣以及听力下降等。 鼻咽癌较为常见的转移部位是骨、肺、肝脏，转 移途径可以通过直接蔓延、淋巴转移、血液途径以及 手术种植等［2］。鼻咽癌的皮肤转移较为少见，通常 表现为孤立或者多发的皮下结节或者肿块，而表现 为溃疡、斑块的极为少见。本案例中，转移瘤发生在 接受过手术治疗和放疗的部位，不能排除手术种植 的可能性;此外，也需要考虑放疗本身对于肿瘤转移 的影响。国外研究发现，放疗会造成放疗局部组织 免疫功能发生改变，间接促成肿瘤转移。本例中，患者鼻咽癌转移部位与接受放射治疗 部位一致，需要与放疗诱发的恶性肿瘤鉴别。目前， 放疗诱发的恶性肿瘤中，最常见的病理类型即为鳞 癌，Hall 等［3］认为放疗导致恶性肿瘤发生的重要原 因之一是能够使 DNA 双链结构破坏，从而导致细胞 遗传物质的不稳定，使得正常细胞发生癌变。两者 从形态学难以鉴别，本例中鉴别主要依据两点: ① EBEＲ 的检测，即利用免疫组织化学的方法检测 EB 病毒，EBEＲ 是 EB 病毒编码的一种小分子 ＲNA，几 乎存在于所有被 EB 病毒感染的细胞中，是活动性 EB 病毒感染的指标［4］，可用于区别鼻咽癌与其他 来源于头颈部的鳞状细胞癌; ②放疗诱发的鳞状细 胞癌，通常始于表皮，而本例中的异型鳞状细胞位于 真皮层，考虑由深部鼻咽癌组织转移而来。本例中， 患者表皮完整，异型细胞团块主要位于真皮层，且有 EB 病毒感染征象，结合患者病史，考虑诊断为鼻咽 癌皮肤转移。 转移性鼻咽癌的治疗较为复杂，治疗效果较差， 目前推荐以铂类为基础，联合氟脲嘧啶、紫杉醇、吉西他滨等化疗药物的化疗方案。有研究发现，4 ～ 6 个疗程的化疗方案能够提高疗效且不显著增加不良 反应。后期根据治疗效果，可以考虑更换化疗方案 或者应用分子靶向以及免疫治疗等。在鼻咽癌等头 颈部肿瘤中，EGFＲ 表达水平较高，因此可以考虑针 对 EGFＲ 的靶向治疗，目前研究较多的是单克隆抗 体西妥昔单抗、尼妥珠单抗等［5］。除此之外，考虑 到 EB 病毒感染可引起局部组织免疫环境的变化， 目前，基于 EB 病毒抗原的免疫治疗正在研究中［6］。 总之，转移性鼻咽癌目前缺乏绝对有效、安全的治疗 方案，仍需进一步科学研究。 本案例中，患者接受洛铂联合多西他赛的化疗 方案已有两个疗程，疗效不佳，目前该患者仍在随 访中。
参考文献略。
