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肝细胞癌骶骨转移诊疗分析-1

2022.1.23

肝癌位居世界常见恶性肿瘤第6位，其死亡率居第3位，绝大多数为肝细胞癌（HCC）。近年来，肝癌诊断和治疗策略有所改善，患者生存时间得到延长，但5年生存率仍较低（16%），若发生肝外转移，生存率仅为4%。有文献报道，HCC肝外转移发生率为15%~17%，除转移至肺、淋巴结、肾等，还可转移至皮下组织及骨骼肌肉系统。在脊柱转移瘤中，骶骨转移瘤较胸椎（60%~80%）、腰椎（15%~30%）、颈椎（10%~15%）转移瘤发生率低。肝癌骶骨转移发生率低，在局部呈多灶性、小片状、巨块状、虫蚀样改变，常累及骶孔，常见溶骨性破坏，破坏区无钙化，边缘不清晰。肿瘤若累及骶神经，可表现为运动感觉障碍及腱反射异常。

本院2018年9月收治HCC骶骨转移患者1例，本研究组根据其临床表现，影像学、实验室及病理学检查并结合文献复习，探讨骶骨转移瘤的诊断，骶骨解剖结构、生物力学与手术治疗的关系及临床疗效评价，现报告如下。

病例资料

患者，男，47岁，入院前4个月无明显诱因出现右侧臀部及大腿后方疼痛，行走或久坐时疼痛明显加重，伴有尿频、量少，排便困难。查体发现腰椎无畸形，棘突及棘突旁无明显压痛，右侧臀部按压疼痛，按压时不伴下肢放射痛。双下肢肌肉萎缩，以右侧为著，直腿抬高试验（-），感觉功能无明显减退，双下肢肌力5级，肌张力正常，双侧膝反射存在、踝反射未引出，双侧Babinski征（-），会阴区无感觉障碍。患者有乙型肝炎病史20余年，1年多前体检时，腹部MRI检查示肝脏多发占位，自行采用中药治疗，具体疗效不详，目前不伴肝区疼痛、低热、黄疸、纳差及乏力等症状。

患者入院后完善各项辅助检查。乙肝病毒标志物：病毒表面抗原（+），病毒核心抗体（+），病毒e抗原（+）。甲胎蛋白（AFP）73.00ng/mL。血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规等指标正常。肌电图检查提示腰骶部神经病变。腰椎MRI示腰椎退行性变，骶尾部右份骨质破坏伴软组织肿块，建议行MRI增强检查。骶骨三维CT示S2~4右侧骨质破坏伴不均质肿块影，疑似转移瘤（图1a~c）。骶尾增强MRI示S2~4右侧骨质破坏伴不均质肿块影，考虑转移性肿瘤，但不排除原发性肿瘤可能（图1d、e）。全身骨显像：全身骨骼显影清晰，放射性分布不均匀，骶骨右侧见放射性增高区，余全身骨骼未见明显放射性分布浓聚或缺损区。骨断层+CT平扫融合显像（腹盆部）示S2~4右侧骨质破坏，周围软组织肿块形于召龙，等.肝细胞癌骶骨转移1例报告并文献复习成，放射性不均匀增高。腰椎多发椎体缘骨质增生，骨赘形成，放射性未见异常（图1f、g）。腹部MRI示肝内多发肿块及结节，考虑HCC伴肝内转移；肝胃韧带、腹膜后多枚轻度增大淋巴结（图1h~j）。患者骶神经压迫明显，结合辅助检查，初步确诊为HCC孤立性骶骨转移。

图1.png

术前充分评估病情，制订详细手术方案并完善相关准备。患者全身麻醉后行骶骨肿瘤单纯切除术。经右侧臀部做长约10cm弧形切口，逐层显露直至骶尾骨右侧。三关节咬骨钳咬除骶骨右侧表面骨质，术中可见S2~4右侧骨质破坏，可见大量鱼肉样软组织，质软，未见明显分叶，与周围组织界限不清，血供丰富，与S2神经粘连；将坏死骨质及鱼肉样软组织切除并送病理检查，保留S2神经。病理结果：HCC骶骨转移，梁状型，中分化。免疫组化结果：CD10（毛细胆管+），CK18（部分+），CgA（-），CD56（-），CEA（-），ARG-1（+），AFP（-），Glypican-3（+），Hepatocyte（+），Syn（-）。

治疗结果

手术顺利完成。术中出血量2000mL，手术时间210min；患者术前疼痛视觉模拟量表（VAS）评分8分，术后1周改善至1分，末次随访时患者自觉无明显不适；术前日本骨科学会（JOA）评分7分，末次随访时为24分。术后5d，体温波动（38.4℃~39.2℃），急查血培养及手术切口渗液，血培养结果未见细菌生长，手术切口渗液培养结果示大肠埃希菌（+），药敏结果示左氧氟沙星敏感；手术切口靠近直肠及肛门部位，考虑细菌来源于直肠或肛门，给予物理降温、手术切口持续引流并保持切口周围清洁及左氧氟沙星抗感染等治疗，患者症状好转，2周后切口愈合。术后二便正常，无其他并发症发生，患者生活质量改善明显。后续建议患者系统性治疗肝炎及肝癌。术后1年随访，患者无明显不适，未行影像学检查。

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周锦帆