左侧输卵管梗阻右侧输卵管截断术后残端妊娠病例报告
异位妊娠是指发生在宫腔以外的妊娠。国 外 学者研究 表 明 异 位 妊 娠 占 总 妊 娠 的 １％ ～２％［１］， 异位妊娠常见部 位 为 输 卵 管。输卵管通过平滑 肌 的规律性收缩及纤毛的规律性 摆 动，将 胚 胎 运 送 至宫腔内。若输卵管因任何原因造成功能及形 态 的改变都会造成胚胎在输卵管 内滞留，从 而 导 致 输卵 管 妊 娠。目前输卵管妊娠常用的治疗措施 有：腹腔 镜 手 术 治 疗（输 卵 管 开 窗 取 胚 术、输 卵 管 截断术及输卵管切断术）及 保 守 治 疗。本 文 中 该 例患者于 ２０１７ 年右侧输卵管妊 娠行腹腔镜下开 窗取胚 术，２０１９ 年 将 该 输 卵 管 截 断，２０２１ 年 右 侧 输卵管再次妊娠行腹腔镜下右 输卵管切除术，现 将病历资料整理如下。
病例资料
患者，女，３６岁，Ｇ５Ｐ１。２０１７年４月 因 右 侧 输 卵管妊娠行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术，因有 生育要求，术后１年查输卵管造影提示：子宫形态正 常，双侧输卵管远端稍增粗，均有造影剂流出。２０１９ 年４月因妇科超声检查考虑输卵管积水要求行腹腔 镜探查术，术中诊断：盆腔粘连、右侧输卵管积水、右 侧输卵管系膜囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎，术中 输卵管通液检查示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通 而极不畅，遂行腹腔镜下盆腔粘连松解＋右侧输卵 管峡部灼断术＋右侧输卵管系膜囊肿剥除术＋子宫 内膜异位病灶电灼术。２０１９年１１月患者于本院行 ＩＶＦ－ＥＴ助孕１个周期 未 孕，２０２０年１月 行 冻 融 胚 胎移植（ＦＥＴ）助孕１个周期，孕早期胚胎停育行清 宫术。 患者此 次 自 然 妊 娠，末 次 月 经２０２０年１２月９ 日。停经３８ｄ患者门诊常规产检时发现，早 孕 三 项：Ｅ２ ９０４．０２ ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ ４５．９６ ｎｍｏｌ／Ｌ、ＨＣＧ ３６１９Ｕ／Ｌ；彩 超 示：右 附 件 区 远 端 可 见 大 小 约 ３．０ｃｍ×２．３ｃｍ×２．１ｃｍ 中低回声包块，形态欠规 则，内可见大小约０．７ｃｍ×０．６ｃｍ 的囊样结构，边 界清。要求患者住院治疗，患者因无腹痛、无阴道出 血、无其它不适，拒绝入院治疗。停经４１ｄ复查，血 ＨＣＧ５４１１Ｕ／Ｌ，彩 超 示：右附件区远端可见大小 约２．２ｃｍ×２．０ｃｍ 中低回声包块，形态欠规则，内 可见大小约１．０ｃｍ×０．６ｃｍ 的囊样结构，边界清； 盆腔可探及深约２．１ｃｍ 积液，透声可。行后穹窿穿 刺术，穿刺出不凝血３ｍｌ。遂入院治疗。 入院 时 患 者 一 般 情 况 可，体 温 ３６．２℃，脉 搏 ９８次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１３４／８９ｍｍＨｇ，腹 部可见剖宫产瘢痕，外形无隆起，无胃型、肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右下腹可触及大小约 ３ｃｍ 包块，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾 肋 下 未 触及。妇科检查：已婚未产型外阴，阴道通畅，宫颈 举痛；子宫前位，常大，质中，活动，无压痛；左附件未 及明显异常，右附件可触及大小约３ｃｍ 包块。余查 体无异常。术前化验未发现明显手术禁忌证，遂行 腹腔镜探查术，术中发现：盆腔可见少量不凝血，边 吸血边探 查，吸 血 量 约１００ｍｌ，子 宫 饱 满，质 软，表 面炎性渗出，左附件及右侧卵巢未见异常，右侧输卵 管近子宫端离断，右侧输卵管壶腹部至伞端增粗约３ｃｍ×２ｃｍ 大小，表面黑褐色，未见破裂口，伞端可 见活动性出血，可见血块组织，如图１示。遂切除右 侧输卵管，术中同时行输卵管通液术，左侧输卵管伞 端未见美 兰 液 流 出。术 后 常 规 给 予 抗 生 素 预 防 感 染，配合中药预防盆腔粘连，患者术后恢复可。病理 回报：右侧输卵管妊娠。
讨论
输卵管妊娠是异位妊娠较为常见的一种，目前 的证据表明，输卵管异位妊娠是由于输卵管功能障 碍或输卵管环境改变导致胚胎停滞所致［２］。通过文 献检索发现，输卵管及盆腔手术史［３－４］、盆腔炎［５］、生 殖道衣原体感染［６］、抽烟［７］、辅助生殖技术［８－９］均 可 增加输卵管妊娠的风险。有学者报道，在输卵管异 位妊娠开窗取胚术后，由于输卵管结构发生变化，功 能无法彻底恢复是导致再次异 位 妊 娠 的 主 要 原 因［１０］。输卵管阻塞术后由于阻塞不完全或术后输 卵管的自我修复亦可成为导致 输 卵 管 妊 娠 的 因 素［１１］。另有学者认为存在盆腔炎、输卵管积水等情 况时，在炎症因子的趋 化作用下也可导致异位妊 娠［１２］。目前输卵管妊娠的手术处理方式 主要有： （１）保守性手术治疗：如开窗取胚术，但术后患者该 侧输卵管梗阻可能性增大、功能恢复有限，后期该侧 输卵管再次妊娠的风险较高［１３］；为降低再次输卵管 妊娠的风险，一般不建议患者选择该术式，除非患者 有强烈的保留输卵管意愿，并经患者知情同意后选 择。（２）患侧输卵管切除术：该术式可降低同侧输卵 管再次妊娠的风险，对于无生育要求或将来拟通过 ＩＶＦ－ＥＴ 助 孕 的 患 者，输 卵 管 切 除 术 可 作 为 首 选 治 疗方式。但该术式也不能完全避免再次异位妊娠， 输卵管残端或间质部妊娠的几率仍然存在，临床工 作中仍要注意利用辅助检查手段加以排查。 本文报道的该患者有盆腔炎、输卵管手术史及 宫腔操作史，存在输卵管异位妊娠的高危因素。该 患者右侧输卵管截断术后再次妊娠，考虑：（１）精子 通过输卵管术后形成的微瘘道游走至右侧输卵管， 与右侧卵巢排出的卵子相遇并受精，由于该患者输 卵管存在结构与功能的异常，因此造成右侧输卵管 妊娠。（２）因患者内膜较厚，术中可能造成左侧输卵 管通液不通的假象；患者可能为左侧排卵并受精，受 精卵经盆腔或经宫腔及微瘘道游走至右侧输卵管伞 端时被拾获，从而导致右侧输卵管妊娠。但具体机 制尚不明确，有待进一步分析研究。 本例患者在停经３８ｄ后前来就诊，临床医生通 过自身经验及辅助检查发现异位妊娠，并及时行输 卵管残端妊娠切除术。该病例就医及时，医生诊治 及时，有效避免了妇科急症的发生。在临床工作中， 绝育术后尤其是输卵管截断术后，再次妊娠仍存在 异位妊娠的风险，因此有学者建议在切除输卵管时， 输卵管残端要尽量短以预防输卵管残端妊娠［１３］；而 输卵管切除术或截断术又是间质部妊娠的危险因 素，且间 质 部 妊 娠 孕 妇 死 亡 率 更 高［１４－１５］。因 此，在 切除输卵管或行输卵管截断术后，务必要对患者进 行充分的知情告知，嘱咐患者一旦停经应及时就医， 临床医生则要警惕异位妊娠的可能，避免漏诊误诊， 早期诊断并治疗可有效避免妇科急症等并发症的 发生［１６］。 综上所述，输卵管截断或输卵管切除术后患者 再次妊娠时仍有同侧异位妊娠的风险，临床医生在 术后应对患者进行充分的知情告知，嘱患者一旦停 经应及早就医，并借助辅助检查手段仔细排查，早发现、早治疗可以有效避免输卵管异位妊娠破裂大出 血等严重并发症的发生。
参考文献略。
来源：郝镁娟,尚琴琴,冯明月,赵静淳,马建新,李小玉.左侧输卵管梗阻右侧输卵管截断术后残端妊娠1例报道[J].生殖医学杂志,2021,30(10):1382-1384.
