一例CT诊断输卵管残端妊娠破裂病例分析
患者女，37岁，腹痛1 d入院。患者无明显诱因下出现腹痛，渐进加重，呕吐2次，腹胀，既往有剖宫产、宫外孕手术史，体格检查腹壁稍紧张，全腹压痛，以下腹部为主，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。
实验室检查：血淀粉酶31 U/L，血红蛋白95g/L。子宫附件经腹部B超显示子宫后方盆腔内见8.2 cm×3.1 cm混合回声，内部回声杂乱（图1）。
图1 急诊经腹子宫附件超声检查显示子宫后方盆腔内见混合回声，内部回声杂乱
急诊全腹部CT平扫+增强示：腹盆腔大量积血、积液，子宫形态饱满，宫体周围多发迂曲强化血管影，子宫右侧宫角处可见大小3 cm×2 cm团块状环形强化影，未见明显造影剂渗出影，右侧附件区环形强化影（图2）。
图2 患者盆腔CT扫描2A.平扫，2B.动脉期，2C.静脉期，2D.延迟期，2E、2F.二维重建；显示右侧宫角处团块状异常强化灶（白箭），子宫形态饱满，盆腔大量积血，右侧附件区可见环形异常强化灶（提示为黄体可能）
急诊尿妊娠实验阳性，绒毛膜促性腺激素>10 000 IU/L。急诊腹腔镜下腹盆腔探查：腹盆腔积血及凝血块1 000 ml，子宫饱满，右侧输卵管缺如，右侧宫角及右侧输卵管间质部残端形成一大小3 cm×2 cm×2 cm突起，表面紫黑色，见一破裂口，见活动性出血，切开输卵管间质部至宫角长约3 cm，见绒毛挤出，术中诊断：输卵管残端妊娠破裂。病理结果：右侧宫角凝血块中见少量底蜕膜、绒毛及滋养叶细胞，局部滋养叶细胞增生期。
讨论
输卵管残端妊娠比较少见，为各种原因导致输卵管切除后残留输卵管发生的妊娠。输卵管残端妊娠的临床表现与一般输卵管妊娠相似，以腹痛为主要症状，伴停经、阴道出血及腹部包块。但与输卵管妊娠相比，输卵管残端缺乏完整肌层，且可能伴有腹腔输卵管残端瘘形成，残端妊娠发生破裂的时间明显早于后者。
输卵管残端妊娠发生的原因可能有：（1）输卵管残端瘘管形成：各种原因行输卵管切除术保留残端较长、包埋不够细致、术后缝线脱落、患者盆腔炎症等。瘘管与腹腔相通，为受精卵着床提供条件；（2）精子或受精卵游走：卵子在一侧输卵管受精，经子宫腔进入对侧输卵管，并在该处植入，即为受精卵游走；（3）体外受精.胚胎移植：体外受精一胚胎移植患者出现残端妊娠较常见。
本类患者在右侧输卵管残端发生异位妊娠同时在右侧附件区可以见环形强化影，考虑为黄体，故推测为发生在同侧的异位妊娠。一旦发生输卵管残端妊娠，治疗以手术治疗为好，避免继续保留输卵管残端再发生残端妊娠，残余的输卵管多是峡部和间质部，一旦发生异位妊娠容易破裂，破裂后易引起威胁生命的大出血。
输卵管残端妊娠无特征性临床及影像表现，尽管超声是临床诊断异位妊娠常用方法，但是对于那些异位妊娠破裂伴有大量出血患者图像质量会受到干扰而无法做到明确诊断。CT作为急腹症常用检查方法，具有直观且观察视野较广的优点。对缺乏相关病史伴出血的育龄期女性患者对于出血部位及原因可以做出较快速且直观的诊断，从而可为临床采取相应急救措施提供比较确切的依据。根据国家政策改变，怀孕妇女增多，相应的异常妊娠比例亦增加，影像科医生需充分认识本病，密切结合临床病史，减少漏诊，对临床诊治具有积极指导意义。
