一例皮肤巩膜黄染、尿黄1月余病例分析
病例资料：
患者女，63岁，因皮肤巩膜黄染、尿黄1月余于2014年9月22日入院。患者2014年8月15日无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，尿黄如浓茶，偶有左上腹胀痛，为阵发性胀痛，持续数分钟至数小时后自行缓解，无放射痛，无进食油腻食物后易腹泻，无畏寒发热，无皮肤瘙痒，无解白陶土样便等。
入院前10d曾在外院就诊，诊断为“黄疸，原因待查”，予护肝、退黄等对症处理后症状无明显缓解，为明确诊断入院。 既往2012年4月患者曾因“结石">胆囊结石”在当地县级医院行开腹手术，术中发现胰腺肿物，考虑“胰腺癌”，当时未处理胰腺肿物及胆囊结石，仅关腹建议患者转上级医院治疗；患者转上级医院后行腹部CT平扫+增强提示为胰腺炎改变，胰腺未见占位性病变。2012年9月患者因“右下颌肿物”行手术切除，术后病理诊断为米枯利兹病。
入院体格检查：体温36.5℃，心率72次/min，呼吸20次/min，血压158/94mmHg（1mmHg=0.133kPa），皮肤巩膜中度黄染，左下颌可触及一大小约3.2cm×2.3cm肿物，质硬，边界清，固定；双侧腹股沟散在数粒大小约0.4cm×0.5cm肿大淋巴结，质硬，边界清。
入院后查TBil 194.60μmol/L，DBil 127.60μmol/L，IBil 67.00μmol/L，白蛋白34.6g/L，球蛋白43.2g/L，白蛋白/球蛋白0.8，GGT 322.0U/L，总胆汁酸265.60μmol/L，ALT 60U /L，AST 77U/L；TC 6.76mmol/L，TG 4.58mmol/L；ESR 83mm/1h；PT 16.6s，凝血酶原活动度57%；抗核抗体（IgG型）阳性；抗核抗体核型为均质型（1：320）；补体C3 1.284g/L，补体C4 0.229g/L；血清IgG4＞4.28g/L；免疫球蛋白IgG 22.75g/L，IgM 0.747g/L；病毒学指标、肿瘤标志物、X线摄片均未见异常。
2014年9月24日全腹CT平扫+增强示肝内胆管轻度扩张，胰头部致密影，考虑可能为钙化灶或胆总管结石；胆囊结石合并慢性胆囊炎可能；左肺上叶下舌段少许炎性反应。
2014年9月26日超声内镜示胰腺高回声影，慢性胰腺炎可能；胆总管高回声影，胆道寄生虫可能；肝门部淋巴结肿大。
2014年10月6日肝穿刺活组织检查示肝小叶结构存在，可见点状坏死及碎片状坏死，部分肝细胞淤胆，汇管区明显扩大，席纹状纤维化，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，并可见较多嗜酸粒细胞浸润，小血管增厚，未见叶间胆管（图1）。
图1肝组织苏木精-伊红染色结果 ×200
HBsAg和HBcAg均阴性。免疫组织化学染色示Κ链和λ链呈多克隆性、多量浆细胞浸细胞为主，IgG4检测IgG阳性细胞＞10/高倍视野（图2）。结合临床血清IgG4水平符合IgG4相关性肝病（轻至中度）。明确诊断为IgG4相关性疾病，于2014年10月8日开始予泼尼松片">醋酸泼尼松片30mg，1次/d 口服，联合泮托拉唑抑酸护胃、钙片补钙等预防不良反应，其他药物均停用。
图2肝组织免疫组织化学染色结果 ×200
14d后复查肝功能示TBil 51.5μmol/L，DBil 31.3μmol/L，IBil 20.2μmol/L，白蛋白 37.4g/L，ALT 50U/L，AST 46U/L，28d后复查肝功能示TBil 34.0μmol/L，DBil 19.8μmol/L，IBil 14.2μmol/L。触诊左下颌肿物大小约2.0cm×1.5cm（图3）。
图3治疗后28d左下颌肿物
之后醋酸泼尼松片按每2周减量5mg，抑酸药及钙片继续使用。3个月后患者黄疸完全消失，复查肝功能恢复正常。抗核抗体核型为均质型（1：100）；IgG 9.38g/L；血清IgG4＞3.31g/L。触诊左下颌肿物较前缩小，大小约1.0cm×0.8cm（图4）。
图4治疗后3个月左下颌肿物
讨论
IgG4相关性疾病最早起源于自身免疫性胰腺炎的研究，1995年Yoshida等首先提出自身免疫性胰腺炎。随着研究的不断深入，2011年在日本学者的建议下统一命名为IgG4相关性疾病。
IgG4相关性疾病发病机制尚不清楚，目前认为可能与遗传因素、感染因素、自身免疫相关。IgG4相关性疾病临床表现为一个或多个器官受累肿胀、纤维化。本例患者以黄疸、肝功能受损为主要表现就诊，外院按肝功能损害护肝治疗效果欠佳，年前曾误诊为胰腺癌，转上级医院后又排除胰腺占位性病变。本例患者还有唾液腺受累，2年前右下颌肿物曾确诊米枯利兹病，但当时仅手术切除，未使用糖皮质激素治疗，其后病情进展致左下颌肿物增大，及后期的肝功能损伤。
IgG4相关性疾病诊断标准：①单个或多个器官存在特征性弥漫性肿胀或局限性肿胀或肿块；②血清IgG4水平升高（≥1350mg/L）；③组织学检查提示显著的淋巴细胞及浆细胞浸润、纤维化，无明显中性粒细胞浸润；IgG4阳性浆细胞浸润（＞10/高倍视野）和（或）IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞＞40%；席纹状或漩涡状纤维化；闭塞性静脉炎。符合①+②+③即可诊断IgG4相关性疾病；满足①+③可能为IgG4相关性疾病；满足①+②为可疑IgG4相关性疾病。同时需排除恶性肿瘤（包括实体肿瘤和淋巴瘤）、原发性硬化性胆管炎、干燥综合征、韦格纳肉芽肿病、Castleman病等。
糖皮质激素对IgG4相关性疾病可取得满意疗效。推荐方案为：醋酸泼尼松龙0.6mg•kg-1•d-1，持续2～4周；之后逐步减量（每1～2周减5mg），3～6个月后减量至5mg/d；继以2.5～5.0mg/d维持至3年。
综上所述，IgG4相关性疾病早期不典型，易造成误诊、漏诊。本例患者刚开始曾被误诊为胰腺癌，接着出现右下颌肿物后单纯手术切除，直至出现黄疸、肝功能损伤，借助血清IgG4水平检测及肝组织病理活组织检查，才最终在消化内科确诊，使用糖皮质激素治疗取得满意效果。这一过程体现了消化内科、外科、风湿免疫科、病理科等多学科间的交叉渗透。随着医学界对IgG4相关性疾病的深入研究，其发病机制、诊断标准及治疗方案将会进一步得到阐明，对该病的认识将会逐渐提高。
