一例乳腺癌术后多发皮肤转移灶病例分析
患者女，69岁，以左乳腺癌术后2年4个月，左乳切口周围多发皮肤结节1年1个月为主诉就诊。2010年11月发现左侧乳腺肿块，在佛山市第一人民医院胸外科行左乳肿物穿刺活检，病理示：浸润性乳腺癌，免疫组织化学：雌激素受体（ER）约95%（+），孕激素受体（PR）约95%（+），CerbB-2（++），Ki-67约1%（+），分期为CT4N2M0ⅢB期。
给予TEC方案（多西他赛注射液100 mg+注射用盐酸表柔比星110 mg+环磷酰胺0.7 g）化疗3个疗程后，肿瘤缩小。随即行左乳腺癌改良根治手术，术后病理证实：浸润性导管癌Ⅱ级，左腋窝淋巴结见转移（14/20），ER约70%（+），PR约40%（+），CerbB-2（+++），HER-2基因荧光原位杂交技术（FISH）检测扩增。术后分期修正为：ypT1N1M0ⅢC期。术后按原来化疗方案继续化疗3个疗程。
2011年4月开始行辅助放射治疗（左胸壁区+左锁骨上窝区DT50Gy）2个月，放射治疗后口服他莫昔芬内分泌治疗。术后1年余，左乳切口周边皮肤出现单个结节，初始0.5 cm×0.5 cm大小，暗红色，质韧，固定，未给予诊治，结节逐渐增多至3粒，逐渐增大。
为明确诊断与治疗，2013年3月入住佛山市第一人民医院肿瘤内科。患者无长期发热病史，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无全身性骨痛等肿瘤转移症状。既往史：“高血压、糖尿病”5年，口服硝苯地平缓释片控制血压，口服二甲双胍、格列吡嗪控制血糖，血压、血糖控制良好。查体：对侧乳腺无异常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。左乳腺缺如，左胸壁可见一长约17 cm手术瘢痕。瘢痕周边皮肤可见3个暗红色结节，大小约0.5 cm×0.5 cm～0.8 cm×0.8 cm，质地韧，固定，无压痛。
化验结果示：空腹血糖7.73 mmoL/L，糖化血红蛋白（HbAlC）：7.3%。腹部超声显示：子宫肌瘤，脂肪肝。左乳腺超声示：左侧乳腺术后缺如，左侧胸壁可见3个向皮外突出低回声结节，内回声不均匀，彩色多普勒超声显示：血流信号不丰富。心电图：ST-T改变磁共振成像（MRI）示：双侧半卵圆中心、双侧脑室周围白质区多发腔隙性脑梗塞。胸部电子计算机断层扫描（CT）示：左肺上叶外带放射性肺炎。99mTC-MDP显像剂单光子发射计算机断层成像术（SPEcT）全身骨显像，无明确骨转移征象。左前胸3处结节细针穿刺活检，镜下见腺癌细胞。诊断为：（1）左乳腺癌术后并左胸壁转移；（2）高血压病（3级，极高危）；（3）2型糖尿病；（4）子宫肌瘤；（5）脂肪肝；（6）多发性隙性脑梗塞。
为切除肿瘤，修复创面，2013年5月转本院烧伤整形外科，手术行右大腿取皮，左侧胸壁转移癌扩大切除以及全厚皮片植皮手术，肌肉表面以上组织整块切除。手术切除组织病理显示：（1）镜下皮肤真皮内3个癌结节，可见腺癌细胞，符合乳腺癌转移，有侵犯表皮，脉管内见癌栓，基底切缘干净。（2）免疫组织化学：ER（-），PR（-），人类表皮生长因子受体2（HER2）（+++），上皮型钙黏连蛋白（E-cad）（+），表皮生长因子受体（EGFR）（-），P53部分（+），巨囊性病液体蛋白（GCDFP-15）（-），甲状腺转录因子-1（TTF-1）（-），Ki-67（+）约25%，与原发灶免疫组化不同：ER约70%（+），PR约40%（+），CerbB-2（+++）。随访5个月，未见复发与转移。
讨论
皮肤转移癌在恶性肿瘤临床较少见，多为内脏肿瘤转移至皮肤，临床发病率约为0.7%～9%，多来源于乳腺癌，其次为肺癌、口腔癌、结肠癌、直肠癌、胃癌和食管癌。表现为多个结节、皮肤炎症。临床上常在原发肿瘤未发现前，首先发现皮肤转移，或者在原发肿瘤术后多年出现皮肤转移。皮肤转移癌和原发皮肤恶性肿瘤类似，可能侵犯真皮甚至皮下组织。该例患者除皮肤转移外，无其他转移灶，因此该病例采用外科手术的方法给予皮肤转移灶扩大切除（即肌肉表面组织整块切除），创面全厚皮片植皮修复，一期愈合，经过5个月随诊，无复发转移。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，主要通过淋巴结转移以及血道转移，主要转移部位为肺、胸膜、骨等器官。乳腺癌根治术后单独出现皮肤多发转移则比较罕见，国内、外仅有零星的病例报道。乳腺癌的皮肤转移被认为主要通过淋巴管道转移，其转移灶多为大片红斑及硬块。组织像与原发病灶相同，但是分化程度可有差异。其组织结构可归纳为4型：炎症性转移灶、盔甲癌、结节癌以及毛细血管扩张四种临床类型。其中炎症型和毛细扩张型扩散较快，而结节型与盔甲型扩散较慢。病理结果显示肿瘤血管内出现肿瘤细胞团块，提示乳腺癌可通过血道皮肤转移。
令人费解的是，该病例乳腺癌皮肤转移灶免疫组织化学结果与原发乳腺癌细胞表型出现变化，原发乳腺癌细胞表型特征：ER约70%（+），PR约40%（+），CerbB-2（+++），HER-2基因FISH检测扩增，并且说明HER-2基因活化与肿瘤形成有关，但是放疗、化疗后，乳腺癌皮肤转移灶肿瘤细胞表型改变为：ER（-），PR（-），HER-2（+++），E-cad（+），EGFR（-），P53部分（+），GCDFP-15（-），TTF-1（-），Ki-67（+）约25%。该病例资料可能说明：乳腺癌细胞群存在着异质性，存在多个克隆，只是某些克隆癌细胞才能够出现皮肤转移；皮肤组织并非乳腺癌细胞的理想转移组织，只有相对优势的某些克隆肿瘤细胞才能在皮肤组织定植、生长，形成转移癌。
