妊娠合并急性重症脂源性胰腺炎病例分析-5
4）其他：
①子痫前期与APIP具有病因学关联，高血压">妊娠期高血压疾病如何损伤胰腺细胞的发病机制并不明确，可能与高血压介导的血管病变对胰腺的损伤以及肾脏对胰酶清除率减少相关[1]。
②吸烟是急性胰腺炎的危险因素。
③与APIP发生相关的药物主要有红霉素、磺胺类药物、对乙酰氨基酚、美沙拉嗪、噻嗪类利尿剂、辛伐他汀、二甲双胍等[3]。
④甲状旁腺功能亢进、脂肪肝，产后大出血，外伤、感染等也可导致APIP的发生。
3、妊娠合并急性胰腺炎的诊断
同非孕妇一样，满足下列3项条件中的2项或以上可诊断APIP。（1）急性、持续中上腹痛；（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；（3）急性胰腺炎的典型影像学改变。
APIP严重程度评估：可根据APACHE II评分，或者Ranson评分，或者改良的CT 严重指数评分（MCTSI）标准。若合并有其余脏器衰竭、APACHE II 评分＞8 分或CT 评分＞ 4 分者为重症胰腺炎。
（1）临床表现
约89%的APIP有腹痛的表现。多位于中上腹或右上腹，偶有全腹疼痛，为阵发性或持续性，部分患者可出现左侧肩背部放射性疼痛。伴有或不伴有恶心、呕吐、发热、呼吸困难、腰痛、心跳加速等症状。体格检查可有体温升高、呼吸急促、血压下降、黄疸、腹部压痛、反跳痛、移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或者消失；少部分患者可出现典型Grey-Turner征及Cullen征；重症患者多个脏器受累，出现休克、呼吸窘迫、少尿无尿、意识障碍等。
（2）实验室检查
血、尿淀粉酶是主要的实验室检查指标，血淀粉酶超过正常值上限的3倍。血淀粉酶处于正常范围内不能排除APIP；尿淀粉酶常作为病情缓解的监测指标；相比血淀粉酶，脂肪酶具有更高的敏感度和特异度。
在妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎患者中，脂样血比较常见，常导致其他实验室指标无法测出。
（3）影像学检查
腹部超声作为APIP的初筛手段检查患者胆道结石及扩张情况，但常受胃肠积气和孕妇体态的干扰而效果不佳。必要时可选择腹部CT或MRI检查，有条件推荐对母胎影响甚小的超声内镜或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查。
4、妊娠合并急性胰腺炎的鉴别诊断
APIP应与妊娠合并急性胆囊炎、急性阑尾炎、胎盘早剥等相鉴别。APIP时腹痛和压痛的位置多在上腹正中或偏左侧，而胆囊炎多在右上腹，血清淀粉酶升高幅度较胆囊炎高。急性阑尾炎检查也可有上腹痛、发热、恶心呕吐及血白细胞升高等，但腹部超声检查可见阑尾肿胀增大、充血水肿，管壁增厚。HELLP综合征早期可出现右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，警惕性不高时，易误诊为APIP。妊娠晚期胎盘早剥时可出现腹痛、无痛性阴道流血等症状，胎心及胎心监测多有异常。超声提示胎盘后血肿，可协助鉴别。
5、治疗：
（1）一般治疗
禁食、胃肠减压、镇痛、补液、营养支持等。脂源性急性胰腺炎还应注意低脂饮食。推荐肠内营养。
（2）药物治疗
①抑制胃酸：包括质子泵抑制剂、H2受体阻断剂两大类。
②生长抑素及其类似物：可常规使用，抑制胰液分泌或胰酶合成；
③抗生素：急性胆源性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎以及有明显感染症状的患者，首选亚胺培南；
④低分子肝素：一方面具有抗凝作用，另一方面可能通过释放内皮细胞脂蛋白酶降低高脂血症，同时降低胰性脑病发生概率[1]；
⑤Omega-3脂肪酸：有研究指出Omega-3脂肪酸降低高脂血症安全有效，可降低血脂25%~30%，有效防止疾病进一步恶化[1]；
⑥治疗合并症：合并妊娠期高血压或糖尿病的患者应积极控制血压、血糖，胰岛素有助于激活脂蛋白酶以及加快乳糜微粒的降解，从而降低血脂水平。
（3）血液净化
主要针对高脂血症患者或者重症患者。血液净化治疗可迅速降低血脂水平，阻断全身炎症反应的恶性循环，抑制病程进展，并且对母婴没有明显的不良影响。
（4）手术治疗
对于胆道梗阻、急性化脓性胆管炎、急性腹膜炎、药物不理想的急性胆囊炎的患者应尽早手术治疗，改善预后。在妊娠早期推荐保守治疗，妊娠中期可选择腹腔镜下胆囊切除，妊娠晚期保守治疗或者ERCP治疗，产后可选择腹腔镜下胆囊切除术[1]。
6、终止妊娠的时间和方式
终止妊娠的时机和方式取决于孕周以及治疗是否有效。是否终止妊娠主要取决于非产科因素，对于轻、中症的APIP患者而言，急性胰腺炎不是进行医源性流产、引产的适应证。在孕早期推荐保守治疗，对于急性胆源性胰腺炎患者可尽量保守治疗至孕中期再行腹腔镜下解除胆道梗阻或行胆囊切除术。孕中期患者在没有手术禁忌证的情况下应尽快解除胆道疾病。孕晚期的轻、中症患者可保守治疗至足月，必要时促胎肺成熟，终止妊娠的同时选择性的处理胆道疾病。非重症患者可以阴道试产，重症患者或者病情经治疗后无好转，或患者发生临产、胎儿窘迫、死胎时都应及时终止妊娠。
7、本例患者诊治分析
该孕妇在孕晚期出现高甘油三酯型急性胰腺炎，经禁食、胃肠减压、镇痛、补液、营养支持等治疗，收效欠佳，故转入我院，经血浆置换后，患者病情仍有进展，出现肺水肿、急性左心衰，经普外ICU、产科、麻醉科等科室密切配合，及时终止妊娠后，患者病情逐渐好转。此患者系脂源性胰腺炎，故降脂非常重要，除外口服降脂药物，多次血浆置换不仅可以降低血脂水平，并且可以抑制全身炎症反应。
总结与反思
APIP虽然发病率不高，但病情急重。高危人群包括肥胖、高脂饮食、既往存在急性胰腺炎或者APIP病史、胆道结石、慢性胆囊炎、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的患者，出现妊娠期急腹症时，这一人群应尤为警惕APIP的发生。在诊治APIP的过程中，应密切监测母胎情况，结合患者病情的严重程度、孕周、疗效以及胎儿宫内情况，综合考虑专科治疗和终止妊娠的时机。产科、普外科、普外ICU、普通外科、消化内科等多学科管理是改善患者预后的关键。
参考文献略。
