肾动态显像腰椎骨转移意外显像病例分析
病例男，46岁，主因腰痛半年，加重1月入院。患者于半年前搬运物品时出现腰部疼痛，未予以重视。近1月来，腰痛加重，遂就诊于当地医院，怀疑为腰椎间盘突出症，但行腰椎间盘CT扫描，结果示未见明显异常。自行予以针灸治疗，未见明显好转，且出现逐渐加重的趋势，在当地医院行腹部超声检查示“右肾占位，考虑肾癌可能”，现患者为求进一步诊治而来我院。
入院后体格检查：脊柱各生理弯曲存在，约腰1椎体及棘突处明显压痛、叩击痛，双髋、双膝、双踝关节主、被动活动未见明显异常，双下肢诸肌肌力Ⅴ级，触、痛觉未见明显减退，双足背动脉搏动可触及，双下肢对称等长。直腿抬高试验（-），四字征（-），心肺腹（-）。
实验室检查示：血常规、尿常规及肝肾功能未见明显异常。入院后患者行双肾CT扫描，右肾后侧实质内可见类圆形等密度影，密度不均匀，边界欠清楚，中心可见稍低密度影，肿块大小约6.0 cm×5.8 cm，增强扫描边缘明显强化，中心区域强化不明显。患者为评估分肾功能情况而行肾动态显像。
显像仪器为GE公司产Infinia型SPECT，放射性显像剂采用99Tcm-DTPA，99Mo-99Tcm发生器由中国原子能科学研究院同位素所提供，DTPA药盒由江苏原子医学研究所提供，99Tcm-DTPA标记按说明书进行，放化纯度>95%。检查前30min饮水约500mL并排空膀胱。患者采取仰卧位，采集后位影像。配置低能通用准直器，能峰选择140keV，窗宽20%，矩阵128×128。经肘前静脉“弹丸”式推注显像剂，注射体积<1mL，注射剂量8mCi，立即进行同步采集。肾血流灌注相，以帧/2秒连续采集30帧，肾功能相，以帧/60秒速度连续采集至20min。
肾动态显像（图1）示：双肾血流灌注及功能正常，双上尿路引流未见明显不畅；右肾下极外侧可见异常放射性分布稀疏缺损区（虚线箭头）；血流灌注相可见在腹主动脉显影2秒后即可见腰椎约平双肾中上极位置出现一条带状异常放射性浓聚灶（实线箭头），随时间延长，放射性摄取逐渐增浓，约在腹主动脉显影后16秒，该病灶摄取最浓，后随时间延长逐渐减淡；功能相仍隐约可见该异常放射性浓聚灶，至显像结束，该异常放射性浓聚基本消退。因此，患者于同日行腰椎CT扫描（图2）示：腰1椎体变扁，椎体及椎弓根可见膨胀性骨质破坏，局部可见骨嵴，周围软组织肿胀。患者行“右肾切除术”，术后病理示：右肾透明细胞癌，Fuhrman核分级Ⅱ级，局部Ⅲ级。腰1椎体针吸活检（图3）示：骨转移瘤，肾脏透明细胞癌来源。
图1 双肾血流灌注及功能正常，双上尿路引流未见明显不畅；右肾下极外侧可见异常放射性分布稀疏缺损区（虚线箭头）。血流灌注相可见在腹主动脉显影2秒后即可见腰椎约平双肾中上极位置出现一条带状异常放射性浓聚灶（实线箭头），随时间延长，放射性摄取逐渐增浓，约在腹主动脉显影后16秒，该病灶摄取最浓，后随时间延长逐渐减淡；功能相仍隐约可见该异常放射性浓聚灶，至显像结束，该异常放射性浓聚基本消退。
图2 腰椎CT扫描示：腰1椎体变扁，椎体及椎弓根可见膨胀性骨质破坏，局部可见骨嵴，周围软组织肿胀。
图3 腰1椎体针吸活检示（HE）：可见大量异型细胞，考虑为骨转移瘤，肾脏透明细胞癌来源。
讨论
肾细胞癌是指起源于肾脏肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤，约占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。临床中肾癌是一种相对少见的恶性肿瘤，但在泌尿外科系统恶性肿瘤中，却较为常见，是成人肾脏最常见的实性恶性肿瘤。发病年龄大多超过40岁，发病率随年龄的增长而增加，发病年龄的中位数为65岁。男/女发病率约为2/1。很多肾癌患者早期缺乏明显的有特征性的临床表现和体征，而导致了疾病进展到中晚期才发现肾癌，此时约有1/3的患者已经出现了远处转移。肺和骨骼是肾癌常见的远处转移器官，其中骨转移约占20%~25%。
本例患者，前期并没有特异性症状或体征，到中晚期已经发生了骨转移的症状：腰痛，才发现并最终诊断了肾癌。99Tcm-DTPA肾动态显像不仅能够评价分肾的血流灌注情况，还能够评价分肾的肾功能，计算分肾的肾小球滤过率，同时评价单侧上尿路的引流情况。肾癌患者术前行99Tcm-DTPA肾动态显像对于手术方式的选择及预后的判断，具有非常重要的临床意义。肾动态显像常用的显像剂为99Tcm-DTPA，肾动态显像能够通过动态影像的连续性变化，依次观察到99mTc-DTPA经双侧肾动脉迅速浓聚在肾实质内，然后再经肾盏、肾盂、输尿管汇集于膀胱内的整个过程，因此能够较清晰的观察到的器官包括肾脏、输尿管、膀胱，由于血流灌注及血池的影响，肝脏和脾也会显影。
本例患者在行99Tcm-DTPA肾动态显像时可见在双肾中间区域出现条状放射性浓聚影像，性质未明，后经活检证实为肾癌引起的骨转移病灶。而该病灶摄取99Tcm-DTPA的机制目前还不清楚，笔者分析此可能的原因是骨转移瘤属于恶性病变，其血流灌注及代谢均很丰富，类似肝脏和脾脏的摄取原理，即受高血流灌注及血池的影响。
但多种疾病均可出现肾动态显像过程中出现肾外组织摄取99Tcm-DTPA，其中包括骨髓炎、骨转移瘤、Paget’s病、肺肾综合征、神经纤维瘤等，这可能同样是由于高血流灌注的原因，因为无论是炎症病变还是肿瘤性病变，均存在血流灌注增加的病理生理学特征。因此，笔者认为肾外组织摄取99Tcm-DTPA，可能是非特异性的，当出现肾外组织显影时，应结合临床、引起足够重视，不能轻易放过，并采取进一步检查手段以明确原因。因此，当患者行99Tcm-DTPA肾显像，发现肾外组织出现异常摄取99Tcm-DTPA时，需根据患者情况，选择有针对性的其他辅助检查或者活检等进行进一步的诊治。
