一例骨折4天后全身骨扫描阴性显像病例分析

2022.4.04

临床资料

患者男性，75岁，患前列腺癌4年，4天前由于创伤，导致右髋关节疼痛，普通X光片提示右侧骨折">股骨颈骨折，右侧髋部骨质密度增高。其他辅助检查中阳性指标如表1。

为了进一步了解病情，我们做了99mTc－MDP全身骨骼扫描，并额外对骨盆进行了计算机断层扫描（西门子SymbiaT2型SPECT／CT）。结果显示：除了髂骨，双侧坐骨及耻骨因肿瘤骨转移导致放射性核素大量浓聚外，余所示其他骨骼均为阴性改变。

患者诊断明确后，行右侧半髋关节置换术，术中可见骨折线位于头颈交界部位，常规手术后，取出部分骨质（骨折处及临近组织）送检病理检查，病理回报：送检骨组织可见坏死及出血，未见转移癌。

讨论

全身骨显像在诊断骨骼疾病时，一次成像即能显示全身骨骼。放射性核素骨显像的原理是将亲骨性显像剂99mTc－MDP引入体内，它可以参与骨的代谢，骨骼局部摄取99mTc－MDP量的多少，取决于该处骨的代谢活跃程度及血流灌注量，骨代谢活跃或局部血流量增加都会导致摄取99mTc－MDP增加，在SPECT图像上表现为异常浓集即为阳性显像。骨折是指骨与骨小梁的连续性发生中断，骨骼的完整性遭到破坏的一种体征。骨折造成骨膜、骨皮质及骨小梁的损伤和断裂，局部可表现为充血、水肿、骨修复过程加强，从而造成99mTc－MDP摄取量明显增加，在SPECT图像上很容易看到损伤部位。

因此，放射性核素骨显像被认为是诊断骨折的一种好方法，对临床早期诊断不明确病例，行核素骨扫描可提高诊断率。临床上骨折可通过普通X线、CT及MRI进行诊断。随着分子影像学的发展，核素全身骨扫描也被应用于骨折的诊断，一般而言，大多数骨折的诊断依靠X线摄片并不需进行核素全身骨显像。但对于脊椎、趾骨、腕骨、跗骨、胸骨和肩胛骨等处的细小骨折，X线有时难以发现，此时做骨显像有诊断价值，主要原因就是，一旦骨折发生，其骨折部位的血供会丰富、成骨细胞会大量聚集而来进行修复，同时局部的神经反应会更加敏感；影响骨组织聚集显像剂的因素有：①骨骼局部血供状况：血流量增加3－4倍，聚集显像剂多30％－40％；②成骨代谢活性：骨骼生长中心位置及成骨性病变，更新速率快的部位；③交感神经兴奋状态：交感神经兴奋－血管收缩－聚集显像剂少；骨内交感神经受损－血管扩张－聚集显像剂多。

本病例普通X线摄片明确诊断右侧股骨颈发生骨折，但99mTc－MDP核素全身骨扫描检查为阴性，其他辅助检查异常结果中亦未见明确指标可以出现此种结果。从理论上讲，骨折后，局部区域因自我的损伤修复机制，会有大量的血液供应，同时将有大量的成骨细胞进行局部骨质的修复，因此其局部的放射性核素聚集量也将明显增加，骨折处应该显示阳性成像结果，但此病例得到的结果恰恰相反，最后我们通过病理证实：局部发生了骨不完全坏死，我们分析如下：①患者外伤后4天，局部发生了血运的中断，以至于局部发生了缺血性骨坏死；②患者局部发生骨折后，其局部位置的神经传导系统可能发生了中断，因此，神经的影响因素也没有起到作用。

正是因为以上两个原因，才导致局部骨折位置未浓聚99mTc－MDP显像剂。但骨折位置发生了血供及神经信号的中断，但断端从理论上讲应该有成骨细胞大量聚集（骨质的自我修复机制），骨折边缘及附近位置也应该有大量或少量的放射性核素聚集而产生阳性显像。但真实存在的结果确是无论在骨折部位及骨折断端附近显像均为阴性，这一有悖于常理的现象值得我们进一步去分析和研究。

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