糖尿病肾病核素肾动态显像“倒相”病例分析
病例女，66岁。2型糖尿病18年余，血糖控制不佳伴双下肢、颜面部浮肿1月入院。既往高血压6年，冠心病10年，冠状动脉狭窄支架置入术后8月，高脂血症10年，糖尿病视网膜病变8年余。
入院检查：尿常规（-），血肌酐65.6（46~92）μmol/L，血尿素氮7.28（2.5~6.1）mmol/L，24h尿蛋白定量370（0~150）mg，尿微量白蛋白＞150mg/L，双肾动脉超声提示双肾动脉血流阻力增高。临床诊断为糖尿病肾病Ⅲ期，为评估双肾功能行核素肾动态显像。肾动态显像图像特点：检查设备为GE infinia Hawkeye 4 SPECT/CT。显像剂：99mTc-DTPA，放化纯度>95%。
检查方法：检查前患者正常饮食、服药，注射显像剂前30min饮水300mL，检查前排空膀胱；受检者采用仰卧位，进行后位采集，视野包括双肾和膀胱。肘静脉“弹丸”式注射显像剂99mTc-DTPA185MBq，同时开启连续动态采集；采集分为两个时相，血流灌注相2s/帧，连续采集60s，功能相1min/帧，连续采集20min。采集条件：低能高分辨平行孔准直器，能峰140keV，窗宽20%，矩阵64×64。
图像处理：用专用处理软件及感兴趣区（ROI）技术勾画出双侧肾脏轮廓、肾外本底及腹主动脉轮廓，获取双肾血流灌注和功能曲线及相关定量参数。正常肾动态显像为腹主动脉上段显影后2s左右双肾同时开始显影，至4~6s时能清晰显示肾影轮廓，注药后2~4min双肾皮质摄取显像剂达到高峰，随后显像剂逐渐进入集合系统，肾皮质影像逐渐变淡，显像剂经肾盏、肾盂、输尿管进入膀胱。
本例患者左肾体积较右肾略小。双肾血流灌注影像尚清晰（图1a）。双肾皮质清除显像剂速率明显缓慢，双肾影逐渐增浓，呈“倒相”表现（图1b），即双肾影并非在显像2~4min摄取显像剂达到高峰后逐渐变淡，而是逐渐增浓。双侧肾图曲线呈持续上升型（图2a）。左侧肾小球滤过率31.81mL·min-1·1.73m-2，右侧肾小球滤过率41.26mL·min-1·1.73m-2。
该患者每日服氯沙坦钾片治疗高血压及糖尿病肾病，故停用氯沙坦钾片2天后复查利尿肾动态显像。检查前患者正常饮食，已停用氯沙坦钾片2天，注射显像剂前30min饮水300mL，检查前排空膀胱；受检者采用仰卧位，进行后位采集，视野包括双肾和膀胱。肘静脉“弹丸”式注射显像剂99mTc-DTPA185MBq，放化纯度>95%。同时开启连续动态采集；采集分为两个时相，血流灌注相2s/帧，连续采集60s，功能相1min/帧，连续采集30min，功能相20min时静脉注射速尿20mg，余采集条件及图像处理方法同首次检查。
检查所见：双肾血流灌注影像尚清晰（图3a）。与2天前服用氯沙坦钾肾动态显像对比，此次检查双肾皮质清除显像剂速率明显提高，显像至20min时，左侧肾盂肾盏未见显像剂滞留，右侧肾盂内见部分显像剂滞留，于此时注入速尿20mg，右侧肾盂内滞留显像剂可见清除，至30min检查结束，双侧肾盂肾盏未见显像剂滞留（图3b）。肾图曲线左肾a、b段幅度较右肾低，双肾图曲线c段下降大致正常（图2b）。左侧肾小球滤过率27.48mL·min-1·1.73m-2，右侧36.05mL·min-1·1.73m-2。
讨论
分析肾动态显像出现“倒相”或肾图曲线呈持续上升型的原因有五种可能，一是检查技术因素，比如显像前饮水量不足、膀胱未排空、药物注射错误（如注射肾静态显像剂）、“弹丸”式药物注射失败等，但反复查证后排除了上述各种可能。二是肾皮质功能受损，功能期肾皮质清除显像剂速率缓慢，肾小球内及滤过到肾小囊的显像剂通过各级肾小管进入肾盏、肾盂过程受阻，导致显像剂通过肾皮质时间延长，最可能的原因是肾小管损伤。
三是考虑与服用药物相关，该患者服用氯沙坦钾（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB）治疗高血压及糖尿病肾病，氯沙坦钾能扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，若合并肾动脉狭窄，可出现肾小球滤过压降低、肾皮质清除显像剂缓慢等表现，该患者双肾动脉超声检查提示双肾动脉血流阻力增高，因此需排除双肾动脉狭窄可能。
四是需要排除患者行肾动态检查时出现血压过低，导致双肾血流量、肾小球毛细血管血量和毛细血管血压下降，从而影响显像剂在肾小球内的滤过速率，但该患者平时血压维持在140~150/60~70mmHg（1mmHg≈0.133kPa），且检查时无头晕、乏力、手脚发凉等低血压表现，因此可排除这种可能。
五是肾图曲线表现为持续上升型时，需要与上尿路梗阻鉴别，上尿路梗阻时显像剂多滞留在肾盏、肾盂内，本例是显像剂滞留在肾皮质内，肾盏、肾盂显影不明显。该患者停用氯沙坦钾2天后再次行利尿肾动态显像，双肾皮质清除显像剂速率明显提高，证实首次肾动态显像呈“倒相”表现与服用氯沙坦钾有关，并排除肾小管损伤可能。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。ACEI或ARB类药物介入肾动态显像为诊断肾血管性高血压的一种方法。
正常情况下，口服ACEI或ARB前后肾动态影像无明显变化，若服药后肾动脉狭窄侧肾脏的放射性出现及消退延缓、峰时较常规肾动态显像延迟，则支持肾血管性高血压的诊断。该患者停用氯沙坦钾前后两次肾动态显像的影像及肾图的变化符合双肾动脉狭窄表现。结合患者双肾动脉超声结果，考虑患者存在双肾动脉狭窄可能。两次肾动态显像提示右肾GFR数值均大致正常，左肾GFR数值轻度降低，左肾体积较右肾小，考虑左肾肾小球滤过功能受损可能。
糖尿病肾病服用ACEI及ARB类药物行肾动态显像表现为肾皮质清除显像剂速率明显缓慢，呈“倒相”表现时，应该考虑到与服用ACEI及ARB类药物有关，可停药复查肾动态显像，进一步了解双肾血流灌注及双肾皮质功能情况，并完善双肾动脉超声等检查排除双肾动脉狭窄可能。
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