无明显房室跳跃现象诱发慢快型房室结折返性心动过速...
无明显房室跳跃现象诱发慢快型房室结折返性心动过速病例分析
患者女性，49岁，反复心悸20余年，突发突止，加重3个月前来就诊。体检：血压125/85mmHg，心率65次/min，律齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：阵发性心动过速">室上性心动过速。
为进一步明确诊断行食管心脏电生理检查。给予基础周期为650ms的S1S2心房程控期前刺激（图1），S1-R1间期均为190ms，S1-S2偶联间期350ms时，S2-R2间期220ms，S1-S2偶联间期逐渐递减至290ms（每次递减10ms）时诱发出窄QRS波群心动过速，期间未见S2-R2间期跳跃现象，最大增量仅30ms，心动过速发作时，P-波出现在QRS波群终末，在V1形成假性r'波，食管双极滤波导联（EB）同步记录可见P-波重叠于QRS波群后半部分（箭头示），R-P-间期约45ms。食管心脏电生理诊断：房室结双径路，S1S2刺激诱发慢-快型房室结折返性心动过速。
图1 给予基础周期650ms的S1S2心房程控期前刺激的心电图
讨论
房室结双径路是引起房室结折返性心动过速的电生理基础，其食管心脏电生理的主要特征为：心房S1S2程控期前刺激时，S1-S2间期缩短10ms，S2-R2间期突然延长＞60ms（跳跃现象），房室传导曲线出现一次中断，如果此时快径路及心房能脱离不应期，即可诱发出慢-快型房室结折返性心动过速，但临床上可有部分房室结双径路患者不出现房室传导跳跃现象，表现为光滑房室传导曲线，仍能诱发出慢-快型房室结折返性心动过速。
房室结双径路呈现光滑房室传导曲线可分为两种情况：
①随着心房期前刺激的偶联间期逐步缩短，房室传导时间进行性延长，但房室传导并不显示跳跃现象，且A-H间期多＜200～220ms。出现这种情况的原因可能为：慢径路相对不应期＜快径路有效不应期，并且慢径路传导速度相对较快，因此在S1-S2间期递减过程中，快径路在进入有效不应期前已经进入相对不应期，出现轻度传导延缓，而当快径路进入有效不应期后，由于慢径路仍处于应激期，并且传导速度相对较快，与快径路进入有效不应期前的传导时间差＜60ms，不显示跳跃现象。
②随着心房期前刺激的偶联间期逐步缩短，房室传导时间进行性延长，但房室传导并不显示跳跃现象，且A-H间期多明显＞200～220ms。出现这种情况的原因可能为快径路相对不应期较长，在进入有效不应期前，快径路传导出现了明显的传导延缓，与慢径路传导时间差缩小，不显示跳跃现象。本例应属于第1种情况。
所谓光滑房室传导曲线，其实质也是由慢径和快径两部分组成，射频消融阻断慢径路后，代表慢径路的曲线尾部消失，以此可作为房室结折返性心动过速消融的一个较可靠和明确的终点判断指标。
